Gimdymo eigos įvertinimas

Šis straipsnis buvo išspausdintas žurnale AIMS (2011 m. Nr. 2(23)). Jis išverstas ir pateikiamas
skaityti autorei leidus. Originalą galima rasti čia: http://midwifethinking.com/2011/09/14/the-
assessment-of-progress/

Idėja, kad gimdymas turi būti efektyvus, atsirado XVII amžiuje, kai žmonės nusprendė iš naujo apibrėžti gimdymą remdamiesi mokslu [1], kai kūną pradėjome suvokti kaip mašiną ir gimtis tapo procesu, turinčiu savo etapus, matavimus, tvarkaraščius ir mechanizmus. Šiomis pažiūromis paremtas ir dabartinis požiūris į gimdymą. Dabartiniuose akušerijos tekstuose gimdymas yra dalijamas į tris atskirus etapus, kurie toliau dar skaidomi į fazes. Pirmasis etapas apima reguliarius ir koordinuotus gimdos sąrėmius kartu su gimdos kaklelio atsivėrimu. Šis etapas turi tris fazes: latentinę, aktyviąją ir perėjimo. Antrasis etapas prasideda gimdos kakleliui atsivėrus ir baigiasi, kai „vaisius yra visiškai pašalintas iš gimdymo kanalų“ [2]. Šis etapas dalijamas į tris fazes: latentinę, aktyviąją ir tarpvietės. Trečiasis etapas – laiko tarpsnis nuo kūdikio gimimo, placentos ir vaisiaus dangalų užgimimas ir kraujavimo kontrolės pabaiga. [2] Šis skirstymas leidžia medikams išmatuoti gimdymo eigą etapais ir apibrėžti, koks gimdymas yra „normalus“.


Gimdymo eigai nustatyti ligoninėse yra naudojama partograma, kuri iš esmės remiasi 1950 metais Friedmano [3] atliktu tyrimu – jo metu autorius fiksavo šimto Amerikos ligoninėse gimdžiusių pirmakarčių moterų gimdos kaklelių atsivėrimą. Jis pastebėjo, kad vidutiniškai gimdos kaklelis atsivėrinėja 1,2 centimetro per valandą, tačiau ši priklausomybė nėra tiesinė. Kitaip sakant, didžioji dalis moterų pagimdė per 12 valandų nuo gimdymo pradžios, tačiau jų gimdos kaklelio atsivėrimo šablonai buvo skirtingi. 1970 metais Phillpott ir Castle pakeitė Friedmano grafiką, siekdami pateikti rekomendacijas medikams, dirbantiems atokiose Rodezijos vietovėse. Jų tikslas buvo sušvelninti toje konkrečioje vietovėje pasitaikančių patologinių gimdymų padarinius [4]. Jie įvedė pavojaus liniją, pervežimo į ligoninę liniją ir veiksmų (skatinimo) liniją. Gauta partograma dabar yra įprastinis ligoninėse naudojamas įrankis, skirtas kontroliuoti normalaus gimdymo eigą. Gimdymo eiga, kai gimdos kaklelis atsidarinėja lėčiau nei 1 cm per valandą, pagal daugumos ligoninių vidaus tvarką yra laikoma nenormalia. Tačiau kai kurios ligoninės yra labiau palankios moterims, gimdančioms pirmąjį vaiką, ir 0,5 cm per valandą atsivėrimo greitis dar yra laikomas normaliu.

Visuotinai priėmus partogramą mokslininkai pastebėjo, kad Friedmano kreivė neatitinka normalios gimdymo eigos. Atvirkščiai, tyrimai rodo, kad gimdos kaklelis skirtingoms moterims atsidarinėja labai skirtingai ir vidutinė gimdymo trukmė yra gerokai ilgesnė, nei paskaičiavo Friedmanas [5, 6, 7, 8, 9]. Neseniai paskelbtoje Cochrane duomenų bazėje (tai medicininių tyrimų duomenų bazė – vert. past.) peržiūrėjus partogramos naudojimą teigiama: „Remdamiesi sukauptais duomenimis, naudoti partogramos įprastinėje gimdymo valdymo ir priežiūros rutinoje nerekomenduojame“ [10]. Dabartinė gimdymų priežiūros sistema nesilaiko šios įrodymais pagrįstos rekomendacijos. Priešingai, moterų gimdymai vis dar reguliuojami taip, kad tilptų į partogramos ribas. Mažiau nei 50 proc. moterų sugebės pagimdyti pirmąjį savo kūdikį pagal ankštus „normalios eigos“ kriterijus ir išvengs gimdymo skatinimo [7]. Pasaulinės Sveikatos Organizacijos vertinimu, patologinių gimdymų skaičius pasaulyje svyruoja nuo 3 iki 6 proc. Taigi labai nemažai moterų gimdymo metu patiria nereikalingas intervencijas.


Gimdymo skatinimo būdai yra rizikingi ir keičiantys gimdymo fiziologiją. Amniotomija – dirbtinis vaisiaus vandenų dangalo praplėšimas – nesutrumpina gimdymo trukmės ir padidina cezario pjūvio tikimybę [12]. Oksitocino naudojimas intraveniškai gali sustiprinti sąrėmius ir sutrumpinti gimdymo trukmę, tačiau tokiu atveju kūdikis, kaip ir gimdyvė, turi būti atidžiai prižiūrimi dėl potencialiai pavojingų šalutinių efektų [13]. Kai skatinimas nepadeda atidaryti gimdos kaklelio, atliekamas cezario pjūvis dėl „neprogresuojančio gimdymo“. Todėl akušeriai dažnai yra priversti imtis „vadovaujamo stūmimo“ taktikos, idant spėtų ištraukti vaiką iki pasibaigs antrajam etapui skirtas laikas. Vadovaujamas stūmimas (Valsalva manevras, kartais dar vadinamas purpuriniu stūmimu, nes moterims liepiama sulaikyti kvėpavimą ir stumti kaip galima stipriau) ryškiai nesumažina antrojo etapo trukmės [4], tačiau padidina riziką pažeisti gimdos dugną ir tarpvietę, taip pat yra susijęs su vaisiaus hipoksija, nemaža dalimi atsiradusia dėl to, kad motina sulaiko kvėpavimą. Jeigu vadovaujamas stūmimas nepadeda gimdymui progresuoti ar dėl hipoksijos atsiranda pavojaus kūdikiui požymių, bus atliekamas instrumentinis gimdymas: naudojamos replės arba vaakuminė ekstrakcija. Daugumoje ligoninių taip pat yra numatytas laikas, kiek galima laukti užgimstant placentos.Ši trukmė skirtingose ligoninėse gali būti skirtinga, tačiau bendra taisyklė tokia – jei nespėji pagal grafiką, placentą pašalins medikai.

Moterų gimdymo valdymas pagal partogramą remiasi prielaida, kad gimdymo eigą įvertinti išvis yra įmanoma. Aš abejoju nuomone, kad įmanoma nustatyti, kur gimdymo etapai prasideda ir baigiasi, arba tiksliai numatyti, kaip gimdymas progresuos toliau. Pokyčiai gimdoje ir gimdos kaklelyje bei gimdymo pradžia yra pamažu vykstantis procesas [15]. Todėl nustatyti tikslią gimdymo pradžią neįmanoma. Nustatyto gimdymo apibrėžimas apima reguliarius ritmiškus sąrėmius, pasikartojančius ne mažiau kaip triskart per dešimt minučių, trunkančių ne mažiau kaip 45 sekundes ir lydimus palaipsnio gimdos kaklelio atsivėrimo. [16, 2] Deja, moterų sąrėmiai yra tokie pat unikalūs kaip ir jų kūnai. Dalyvaudama gimdymuose namuose aš turėjau progos stebėti moteris, kurių sąrėmiai visą gimdymą buvo reti ir nereguliarūs, o po to jos pagimdė spontaniškai. Tad manau, kad sąrėmių dažnumas ar trukmė nebūtinai tiesiogiai siejasi su gimdos kaklelio atsidarymu.


Eigos nustatymas pirmojo etapo metu taip pat remiasi prielaida, kad yra žinoma, ką „veikia“
gimdyvės gimdos kaklelis. Kai kurių ligoninių (Australijoje – vert. past.) tvarkose nėra numatyta
rutininių ginekologinių apžiūrų gimdymo metu, galbūt buvo atsižvelgta į susirūpinimą dėl šios
praktikos padarinių. [17] Net jeigu rutininė gimdos kaklelio apžiūra išlieka įprastine gimdymo
priežiūros procedūra, dažniausiai ji daroma kas keturias valandas. Ši apžiūra parodo tik tai,
koks gimdos kaklelis yra tą akimirką. Ji negali suteikti informacijos apie tai, koks jis buvo
anksčiau ar kaip elgsis ateityje. Pavyzdžiui, moters gimdos kaklelis gali būti atsivėręs tik 3 cm,
o ji pagimdys kūdikį nepraėjus nė valandai nuo šios apžiūros. O kitos moters gimdos kaklelis
gali būti atsivėręs 9 cm, tačiau praėjus šešioms valandoms jos kūdikis dar nebus gimęs. Taip
pat gimdos kaklelio apžiūros, siekiant nustatyti gimdymo progresą, yra netikslios. Jei akušerė
trečią valandą popiet apžiūri moterį ir randa visiškai atsivėrusį gimdos kaklelį, ar tai reiškia, kad
antrasis gimdymo etapas prasidėjo trečią valandą popiet? Kas, jei gimda pilnai atsivėrusi jau
nuo 14 val. – tiesiog akušerė to nežinojo? Gimdyme yra tik vienas tikslus laiko matavimas – tai
antrojo etapo pabaiga, nes tada gimsta kūdikis. Tiesa, galima užfiksuoti ir placentos gimimo
laiką – trečiasis etapas baigiasi kartu su „pogimdyvinio kraujavimo valdymu“, bet tai jau atvira
vieta interpretacijoms.

Nors gimdymo eigos neįmanoma tiksliai išmatuoti, ši informacija turi būti fiksuojama medicininiuose dokumentuose. Partogramos, gimdymo aprašai ir perinatalinių duomenų blankai verčia akušeres fiksuoti valandas ir minutes, kiek trunka kuri gimdymo stadija. To rezultatas – „kūrybinga“ dokumentacija ir įdomūs akušerių pokalbiai, maždaug:.„Kaip manai, kada jai prasidėjo antras etapas?“ „Hm, nesu tikra – ji pradėjo leisti riaumojimo garsus kažkur apie 17:30.“ „Na gerai, įrašysiu 18:00.“ Tokie pat „kūrybingi“ ir akušerių bei gimdyvių pokalbiai: „Kada, jūsų nuomone, prasidėjo gimdymas?“ „Nesu tikra... Sąrėmiai tapo tikrai skausmingi apie 7 val.,, tada mes atvykome į ligoninę.“ „Hm... Na, vaiką jūs pagimdėte 9 val., tai kažkas turėjo vykti dar prieš septyniais. Aš įrašysiu 6:00 val.“ Akušerės taip pat „koreguoja“ dokumentaciją, kad ji atitiktų ligoninės tvarką, nes siekia apsaugoti moteris nuo intervencijų arba pačios apsisaugoti nuo bėdos. Pavyzdžiui, akušerės įrašo, kad atsidarymas yra 9 cm, o ne pilnas, kad laimėtų moteriai šiek tiek laiko antrajam etapui. Arba fiksuodama antrojo etapo pradžią ignoruoja jau valandą vykstantį spontaninį stūmimą. Šios strategijos leidžia akušerėms užpildyti reikalingus popierius apsaugant moteris nuo intervencijų.

Deja, toks lankstumas vis dėlto palaiko ir patvirtina laiko ribas nustačiusią struktūrą. Šie sufabrikuoti laiko įrašai išsaugomi standartinėje ligoninių dokumentacijoje ir siunčiami organizacijoms, kurios renka ir analizuoja šiuos duomenis, kad pateiktų tolimesnes rekomendacijas gimdymų priežiūrai. Manipuliuodamos duomenimis akušerės padeda klestėti mitui, kad gimdymas turi atskirus tiksliai pamatuojamus etapus. O dar svarbiau, kad jos perrašo moterų gimdymo potyrius, dažnai prasilenkdamos su realiais moters patirtais išgyvenimais. Pavyzdžiui, fiksuojant tik „nustatyto gimdymo“ laiką, neatsižvelgia į valandas ar net dienas, kai moteris jautė sąrėmius iki pripažįstant jai „nustatytą gimdymą“. Pamiršus gimdymo etapų idėją ir norą tiksliai nustatyti progresą galbūt pavyktų pasiekti geresnių rezultatų, taip pat sąžiningiau vaizduoti moterų gimdymo patirtis. Deja, atskiros akušerės gali nepajėgti praktikuoti to, kas neatitinka kultūrinių normų. Akušerės, kurios tai praktikuoja – atvirai ar slaptai – dažnai yra gąsdinamos ir išjuokiamos [8, 19]. Todėl nenuostabu, kad didžioji dalis akušerių vis dar paklūsta šioms taisyklėms, o ne jas laužo.

Deja, šioje situacijoje nėra paprasto sprendimo. Gimdymo etapų suvokimas ir gimdymo eigos sekimas yra giliai įrašytas mūsų gimdymo kultūroje ir praktikose. Gal pokyčius galėtų inicijuoti atviras dialogas tarp moterų, akušerių, ginekologų ir tų, kurie kuria taisykles? Taip gal pavyktų pajudėti link labiau įrodymais pagrįsto požiūrio į gimdymą? Pačios akušerės galėtų šį tą pakeisti ir turėtų palaikyti viena kitą. Būsimųjų tėvų mokymų programos galėtų būti labiau orientuotos į tai, ką Downe ir McCourt vadina „unikaliu normalumu“ [20], o ne pateikinėti standartinius gimdymo etapų apibrėžimus. Akušerės galėtų dalytis duomenimis ir liudijimas tarpusavyje ir su akušerijos studentais. Galėtų pabrėžti dabartinės sistemos trūkumus, o ne jai pritarti. Jeigu pakankamai daug akušerių ligoninės dokumentuose pažymėtų „nepritaikoma/nenustatyta“, o ne rašytų išgalvotas trukmes, atsirastų įrodymų, jog dokumentacija turi keistis. Netrikdomų gimdymų stebėjimas gali padėti akušerėms suprasti, kas yra normalus gimdymas, ir padėti atpažinti tikrai patologinį gimdymą. Šie pokyčiai nėra lengvai įgyvendinami, tačiau taip mes galėtume išmokti labiau gerbti gimdančios moters unikalumą ir priimti gimdymą su visu jo nenuspėjamumu.

Nuorodos

1. Donnison, J 1988, Midwives and medical men: a history of the struggle for the control of childbirth, 2nd ed, Historical Publications, London.

2. Stables, D & Rankin, J (eds) 2010 Physiology in Childbearing: with anatomy and related biosciences, 3rd ed, Bailliére Tindall: Elsevier, London.

3. Friedman EA 1955, Primigravid labor: a graphicostatistical analysis, Obstetrics and Gynecology, vol. 6, no. 6, pp.567-89.

4. Philpott RH & Castle WM 1972, ‘Cervicographs in the management of labour in primigravidae. II. The action line and treatment of abnormal labour’, Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, vol. 79, pp. 592-8

5. Albers, LL 1999, ‘The duration of labor in healthy women’, Journal of Perinatology, vol. 19, no. 2, pp.114-9.

6. Cesario, SK 2004, ‘Reevaluation of Friedman’s labor curve: a pilot study’, JOGNN, vol. 33, pp. 713-22.

7. Lavender T, Alfirevic Z & Walkinshaw S 2006, ‘Effect of different partogram action lines on birth outcomes: a randomized controlled trial’, Obstetrics & Gynecology, vol. 108, no. 2, pp. 295-302.

8. Neal JL, Lowe NK, Ahijevych KL, Patrick TE, Cabbage LA & Corwin EJ 2010 ‘”Active labour” duration and dilation rates amongst low-risk nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review’, Journal of Midwifery and Womens Health, vol. 55, no. 4, pp. 308-318.

9. Zhang J,Troendle, JF &Yancey, MK 2002,‘Reassessing the labor curve in nulliparous women’, American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 187, no. 4, pp. 824-8.

10. Lavender T, Hart, A & Smyth, RMD 2008, ‘Effect of partogram use: outcomes for women in spontaneous labour at term (review)’, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Art No. CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub2.

11. Dorlea, C & AbouZahr, C 2003, Global burden of obstructed labour in the year 2000, Evidence and Information for Policy, World Health Organisation, Geneva

12. Smyth RMD, Alldred SK, & Markham C 2007, ‘Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Ar t. No.: CD006167. DOI:
10.1002/14651858.CD006167.pub2.

13. NICE 2008, Induction of Labour, National Institute of Clinical Excellence, London.

14.Martin C 2009,‘Effects ofValsalva manoeuvre on maternal and fetal wellbeing’, British Journal of Midwifery, vol. 17, no. 5, pp. 279-85.

15. Coad, J & Dunstall, D 2005, Anatomy and physiology for midwives, Mosby, London.

16. Fraser DM, Cooper, MA 2008, Survival Guide to Midwifery, Churchill Livingstone, London

17. NICE 2007, Intrapartum Care: care of healthy women and their babies during childbirth. National Institute of Clinical Excellence, London.

18. Bluff, R & Holloway, I 2008, ‘The efficacy of midwifery role models’, Midwifery, vol. 24, pp. 301-9.

19. Stewart, M 2001, ‘Whose evidence counts? An exploration of health professionals’ perceptions of evidence-based practice, focusing on the maternity services’, Midwifery, vol. 17, pp. 279-88.

20. Downe, S & McCourt, C 2008, ‘From being to becoming: reconstructing childbirth knowledge’, in S Downe (ed), Normal Childbirth: evidence and debate, 2nd ed, Churchill Livingston, London