Žali vaisiaus vandenys

(vertimas iš http://midwifethinking.com/2010/10/09/the-curse-of-meconium-stained-liquor/ pateiktas čia autorei leidus)


Mielas dar negimęs vaikeli,

prašau, pasistenk nesituštinti, kol nebūsi gimęs. Dideli žmonės išorėje labai jaudinasi dėl Tavo kakojimo ir jie norės pakeisti tai, kaip Tau lemta gimti – jei sužinos, kad pasituštinai prieš gimdamas. Tavo mamai jie pasakys, kad Tau gresia pavojus ir prie jos prijungs aparatus, matuojančius Tavo širdelės ritmą. Dėl to Tavo mamai nebus leidžiama judėti ir ji negalės padėti Tau nusileisti jos dubeniu. Jai neleis  atsipalaiduoti vandenyje. Taip pat gerokai padidės tikimybė, kad Tau teks gimti cezario pjūvio pagalba. Tavo mamos gimdymui bus nustatyti griežtesni laiko apribojimai. Todėl gimdymą jai gali sužadinti ar skatinti, o dėl to jums abiem tik padidės rizika sulaukti dar daugiau intervencijų.. 
Iš Tavęs bus tikimas, kad pro gimdymo takus praslinksi greitai, ir jei Tau to padaryti nepavyks, – būsi ištrauktas panaudojant medicininius instrumentus. Užgimęs pajusi, kaip į Tavo nosį, burną ir gerklę kišami plastikiniai vamzdeliai, siekiant išvalyti Tavo kvėpavimo takus.
Vos Tau gimus virkštelė bus nukirpta ir būsi atiduotas neonatologui, kuris taipogi gali kišti plastikinius vamzdelius į Tavo nosį ir burną. Mamai būsi atiduotas tik tada, kai jau smarkiai rėksi. 
Po viso to kvėpavimo takų valymo Tu tikriausiai nejusi noro žįsti – nesijaudink, tai normalu. Pirmas 24 valandas Tave reguliariai trukdys ir dės prie odos šaltus daiktus, kad įvertintų Tavo temperatūrą, kvėpavimą ir širdies ritmą. Kai kuriose ligoninėse daktarai Tave net gali paimti iš mamos, kad galėtų nuolatos stebėti. Tad, jei tai įmanoma, padaryk paslaugą sau ir savo mamai, – pasistenk nepasituštinti,  kol nebūsi gimęs.

Faktai apie mekonijų:

Mekonijus (pirmosios naujagimio išmatos) yra vandens (70–80 proc.) ir daugelio kitų įdomių ingredientų (vaisiaus vandenų, žarnyno epitelio ląstelių, vaisiaus gyvaplaukių) mišinys. Maždaug 15–20 proc. kūdikių gimsta su mekonijumi užterštais vaisiaus vandenimis.

Teoriškai yra trys priežastys, dėl kurių kūdikis gali pasituštinti dar būdamas įsčiose (Unsworth & Vause 2010)

1. Dėl to, kad virškinimo sistema jau yra visiškai subrendusi ir žarnynas pradeda veikti. Tai dažniausia priežastis, ir 30–40 proc. po nustatyto termino gimstančių kūdikių bus pasituštinę.
2. Dėl galvos arba virkštelės spaudimo (gimdymo metu), pavyzdžiui, įvykus nervo klajoklio sužadintam žarnyno spazmui – tai tas pats refleksas, kuris sukelia nereguliarų širdies ritmą ir deceleraciją (širdies ritmo sulėtėjimą). Tai yra normali fiziologinė reakcija, nesukelianti pavojaus kūdikiui.
3. Pavojinga kūdikiui situacija, sukelianti hipoksiją (deguonies badą). Kol kas nėra iki galo aišku, kaip mekonijumi užteršti vaisiaus vandenys susiję su pavojumi kūdikiui. Teoriškai dėl žarnyno išemijos (kraujotakos sumažėjimo) atsipalaiduoja išangės sfinkterio raumuo ir sustiprėja virškinamojo trakto peristaltika. To rezultatas – mekonijaus paleidimas. Tačiau ne visada, kai kūdikiui gresia pavojus, pasirodo mekonijus, kaip ir ne visada pasirodžius mekonijui kūdikiui gresia pavojus.

Vien tik mekonijaus buvimas negali būti vertinamas kaip pavojaus kūdikiui ženklas: „... Vien kūdikio pasituštinimas, kai nėra kitų pavojaus kūdikiui ženklų, nerodo, kad kūdikiui gresia hipoksija.“ (Unsworth & Vause, 2010) Nenormalus širdies ritmas yra geresnis pavojaus vaisiui pranašas. O nenormalus širdies ritmas kartu su mekonijumi gali būti dar tikslesnė indikacija, kad kūdikis patiria sunkumus. Taip pat su komplikacijomis labiau turėtų būti siejamas tirštas, o ne skystas mekonijus.
Nepaisant to, kūdikiai, apie kuriuos sužinoma, kad jie pasituštino (bet kokia forma) dar būdami įsčiose, net jei nėra jokių kitų grėsmę rodančių ženklų ar rizikos veiksnių, vis tiek bus laikomi esančiais neišvengiamame pavojuje. Spėju, kad taip yra todėl, jog anksčiau pavojaus ženklų nerodžiusiam kūdikiui patiriant hipoksiją gimdymo metu gali įvykti visus bauginantis aspiracijos mekonijumi sindromas (AMS).

Aspiracijos (užspringimo) mekonijumi sindromas (AMS)

AMS yra didelį nerimą sukelianti grėsmė, atsirandanti, kai vaisiaus vandenyse plaukioja mekonijus. Tai nepaprastai reta komplikacija, pasitaikanti tik 2–5 proc. iš tų 15–20 proc. kūdikių, kurie gimsta su mekonijumi užterštais vaisiaus vandenimis (Unsworth & Vause, 2010). Iš tų 2–5 proc. iš 15–20 proc. tik 3–5 proc. kūdikių žus (taigi mirties tikimybė yra 1 iš 10 000 – vert. past.).

AMS įvyksta tada, kai kūdikis įkvepia mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų gimdymo metu arba netrukus po gimimo. Kaip tai įvyksta, detaliau galite sužinoti čia. Tačiau čia nedetalizuojama, kas sukuria sąlygas aspiracijai įvykti.

Kūdikiai nėštumo metu atlieka paviršutiniškus kvėpavimo judesius. Ši veikla sulėtėja prieš gimdymą – kaip atsakas į prostaglandinus. Ir mažai tikėtina, kad kūdikis įkvėps vaisiaus vandenų (ar juose esančio mekonijaus) sąrėmių arba stangų (gimimo) metu. Tai gali įvykti tik tuomet, jei kūdikiui labai trūks deguonies ir jis pradės žiopčioti gimdoje, bandydamas kaip nors jo gauti. Taigi mekonijus pats savaime nėra problema. Mekonijus kartu su deguonies stygių patiriančiu kūdikiu – tai jau reali tikimybė atsirasti AMS (Davies & MacDonald, 2008).

Keista praktika

Logiška galvoti, kad natūralu ir jautru pasituštinusiam į vaisiaus vandenis (nesvarbu, dėl kokios priežasties) kūdikiui sukurti sąlygas, kurios kaip galima labiau sumažintų riziką patirti hipoksiją ir AMS. Štai čia aš jaučiuosi sutrikusi, nes bendrai priimta praktika yra atlikti veiksmus, kurie, kaip žinoma, gali sukelti vaisiaus deguonies stygių. Pavyzdžiui:

• Skatinti gimdymą, jei vaisiaus vandenys (užteršti mekonijumi) jau yra nubėgę, o sąrėmiai dar nėra prasidėję, ar jeigu gimdymo veikla „lėta“ – kad kūdikis gimtų kuo greičiau.
• Vykdyti amniotomiją (dirbtinai nuleisti vaisiaus vandenis), kad būtų galima pasižiūrėti, ar vaisiaus vandenyse nėra mekonijaus, kai nerimaujama dėl vaisiaus širdies tonų.
• Kelti nerimą ir įtampą gimdyvei, nors dėl to gali susilpnėti kraujo tiekimas į placentą.
• Vadovauti stūmimui stangų metu tam, kad kūdikis gimtų greičiau.
• Gimdykloje įjungti ryškią šviesą, prigrūsti gaivinimo technikos, prikviesti neonatologų – o tai gali gąsdinti motiną ir mažinti natūralaus oksitocino gamybą.
• Nukirpti virkštelę, kol placenta dar nepabaigė savo darbo, reikalingo kūdikiui pereinant į savarankišką kvėpavimą, ir perduoti kūdikį neonatologams.

Kūdikio kvėpavimo takų išvalymas

Nesu tikra, ar tai įprasta praktika pasaulyje. Įrodymais pagrįstose klinikinėse rekomendacijose rašoma, kad NEREIKIA valyti naujagimio kvėpavimo takų siurbliuku, jei nėra poreikio naujagimį gaivinti, jis nėra sugelbęs ar nereaguojantis į aplinką. O jei jau tai yra daroma – atlikti valymą tik naudojant laringoskopą, kad būtų įmanoma matyti, kas daroma. Štai šios rekomendacijos:  NICE guideline, Resuscitation Council UK, kitos rekomendacijos. Pagrindiniai tyrimai: Wiswell et al. 2000, Vain et al. 2004.  Todėl norėtųsi tikėti, kad medicinos praktikoje atsižvelgiama į šias rekomendacijas.

Nepaisant to, dažnai youtube žiūrėdama gimdymų vaizdus matau, kad naujagimių kvėpavimo takai valomi siurbliuku (net kai nėra mekonijaus) ne tik gimus, bet dar ir jiems būnant tarpvietėje. Esu tai pastebėjusi naminiuose gimdymuose, ligoninės gimdymuose ir net gimdymuose, kai gimdyvei nepadeda jokie medicininį išsilavinimą turintys asmenys. Ekstremalią kvėpavimo takų valymo techniką galima stebėti viename iš šiame įraše įkeltų vaizdo failų. Kiek konservatyvesnį būdą, naudojant nuotraukoje pavaizduotą aspiratorių, dažnai galima pamatyti naminių gimdymų vaizdo įrašuose. Manau, JAV tai, ko gero, yra įprastinė procedūra. Todėl jaučiu pareigą pakartotinai paaiškinti, kodėl tai ne tik betikslė ir invazinė procedūra, bet gali būti net žalinga. Kvėpavimo takų valymas gimdymo metu nesumažina tikimybės atsirasti AMS, tačiau gali sukelti šiuos efektus:

• Priversti naujagimį gaudyti orą, t. y. giliai įkvėpti – o kaip tik to mes norėtume išvengti, kai vaisiaus vandenys yra užteršti mekonijumi (Roggensack et al. 2009).
• Sumažinti kūdikio tonus laikotarpiui iki 20 minučių (klajoklinio nervo bradikardija) (Waltman 2004).
• Sutrukdyti sėkmingai žindymo pradžiai (Killion 2000).
• Pažeisti audinius (Davies & MacDonald 2008).

Be to, spėju, kad tai nėra labai maloni patirtis priimamam kūdikiui. Gera žinia tai, kad pats gimdymo procesas pasirūpina gleivėmis ir vaisiaus vandenimis, esančiais kūdikio kvėpavimo takuose. Kaip matosi nuotraukoje apačioje, kvėpavimo takai išsivalo, kai galvytė užgimsta ir yra laukiama kitos stangos. Kai naujagimio krūtinė smarkiai suspausta, skysčiai išstumiami ir dėl traukos jėgos nubėga žemyn. Cezario pjūvio operacijos pagalba gimstantys kūdikiai praranda šią galimybę, todėl jiems dažniau iškyla sunkumų, susijusių su skysčiais, užsilikusiais kvėpavimo takuose ar skrandyje.

Foto iš Navelgazing Midwife blog'o

Pasiūlymai:

Kiekvienas kūdikis nusipelno kiek įmanoma mažiau įtempto gimimo. Ir dar svarbiau, kad galimybė gimti ramiai būtų suteikta kūdikiui, kuris pasituštino į vaisiaus vandenis. Tokiam kūdikiui ypatingai svarbu nepatirti deguonies stygiaus ir hipoksijos gimdymo metu, nes tai gali sukelti AMS. Todėl žemiau išvardyti pasiūlymai galioja visiems gimdymams. Įskaitant ir gimdymą su žaliais vaisiaus vandenimis.

• Vengti amniotomijos (vandenų nuleidimo). Jei vaisiaus vandenys yra užteršti mekonijumi – kad tai liktų nežinoma iki vaisiaus vandenų plėvė plyš spontaniškai (tikintis, kad tai įvyks, kai gimdymas jau artės prie pabaigos). Tokiu atveju, jei mekonijaus ir yra – jis išliks smarkiai atskiestas, o vaisiaus vandenys apsaugos kūdikį nuo sąrėmių metu patiriamo spaudimo.
• Pasirūpinti, kad gimdyvė žinotų, jog mekonijus vaisiaus vandenyse tėra vienas iš gimdymo scenarijų, ir visai nebūtinai tai rodo gresiančias komplikacijas.
• Sukurti jaukią ir atpalaiduojančią gimdymo aplinką.
• Vengti bet kokių intervencijų, kurios gali sukelti pavojų ir deguonies stygių kūdikiui (amniotomija, skatinimas oksitocinu, nurodinėjimas stangų metu).
• Jei mekonijus tirštas, galima siūlyti nuolat klausyti vaisiaus širdies tonų. Taip pat elgtis reikėtų ir tuomet, jei mekonijus skystas, bet yra kitų rizikos veiksnių (pavyzdžiui, priešlaikinis gimdymas).
• Jei mekonijus nėra tirštas – siūlyti įprastinį vaisiaus širdies tonų matavimą askultuojant stetoskopu (periodiškai specialiu mediniu vamzdeliu klausantis kūdikio širdutės plakimo per pilvo sieną – vert. past.)
• Esant ligoninėje neleisti niekam būti gimdyvės kambaryje, jei motina nepageidauja kitaip. Jei pagal bendrą ligoninės politiką tokiame gimdyme privalo būti neonatologas, jis gali luktelėti už durų ir būti pakviestas, jei to prireiks.
• Kad būtų sudarytos palankios sąlygos savaiminiam kvėpavimo takų išsivalymui, leisti iš lėto užgimti kūdikio galvutei tokioje gimdyvės pozoje, kuri padėtų skysčiams nubėgti (t. y. nelaikyti moters paguldytos ant nugaros). Užgimus galvytei netraukti kūdikio laukan, kad belaukiant kitos stangos kūdikio kvėpavimo takai turėtų galimybę išsivalyti.
• Kūdikiui užgimus virkštelė turi būti palikta neužspausta ir nenukirpta, kol nustos pulsuoti, kad naujagimio perėjimas į savarankišką kvėpavimą būtų kuo sklandesnis.
• Vos užgimus kūdikį netrukus paguldyti prie motinos ir palikti sąlytyje su motinos oda.
• Padrąsinti motiną kreiptis pagalbos, jei tik kiltų mažiausias nerimas dėl kūdikio per 24 val. po gimdymo (pvz., jei naujagimis atrodys karštas ar jam kvėpuojant bus girdimas neįprastas garsas).