Placenta – svarbiausia naujagimio gaivinimo įranga

(Vertimas iš http://midwifethinking.com/2010/08/26/the-placenta-essential-resuscitation-equipment/ pateiktas čia autorei leidus)

Naujagimio gaivinimo įranga

Žinios apie tai, kokią trumpalaikę ir ilgalaikę naudą turi vėlyvas virkštelės užspaudimas, jau atsispindi gimdymo priežiūros praktikose. Akušerės ir daktarai jau suvokia, kaip svarbu leisti placentai užbaigti tiekti kraują prieš įsikišant. Man asmeniškai terminas „vėlyvas virkštelės užspaudimas“ nepatinka, mieliau naudoju terminą „priešlaikinis virkštelės užspaudimas“ apibūdindama alternatyvią praktiką. Tačiau, kaip bepavadintum, gera žinia yra ta, kad naujagimiai iš vėlyvo užspaudimo praktikos tik laimi. Esminė fiziologinė nauda apibendrinta Cochrane apžvalgoje:

„Tyrimai įrodo didesnės placentos transfuzijos neonatalinę (naujagimio) naudą: ,aukštesnį hemoglobino lygį (Prendiville 1989), papildomas geležies atsargas ir mažesnę anemiją vėliau, kūdikystėje (Chaparro 2006; WHO 1998b), geresnį gyvybiškai svarbių organų aprūpinimą krauju, geresnę kardiopulmonarinę adaptaciją ir geresnes sąlygas ilgesniam ankstyvam žindymui (Mercer 2001; Mercer 2006). Daugėja įrodymų, kad vėliau užspaudus virkštelę kūdikių iki šešių mėnesių po gimimo kraujyje randama daugiau hemoglobino (Chaparro 2006; Mercer 2006; van Rheenen 2004).“

Apžvalgoje taip pat pastebima, kad vėlyvas užspaudimas susijęs su padidinta naujagimių geltos rizika. O štai Mercer and Skovgaard (2002) skelbia tyrimų rezultatus, kurie neigia šį ryšį. Aš taip pat norėčiau žinoti, ar oksitocino injekcija, padaryta tuo metu, kai kraujas tarp placentos ir kūdikio dar cirkuliuoja, gali turėti įtakos naujagimių geltos atsiradimui. Oksitocino naudojimas gimdyme siejamas su naujagimių gelta jau nuo 1974. Visos studijos, kurios buvo įtrauktos į Cochrane apžvalgą, buvo atliktos ligoninėse, kur didžioji dalis moterų gauna oksitocino injekciją kaip standartinę trečiojo etapo (placentos gimdymo) dalį. Labai retai esu pastebėjusi ką nors daugiau nei lengvas naujagimių geltos formas po natūralaus fiziologinio gimdymo. Gal kas nors ieško temos tyrimams?

Gaivinimas ir priešlaikinis virkštelės užspaudimas

Šiame įraše gilinsimės į įprastinę praktiką – atlikti priešlaikinį virkštelės užspaudimą ir nukirpimą, kai manoma, jog naujagimį gali tekti gaivinti. Dažnai girdžiu gimdymo istorijas, kuriose „jie turėjo nukirpti virkštelę, nes naujagimį reikėjo gaivinti“. Ligoninių rengiamuose naujagimių gaivinimo kursuose medikai mokomi: 

1) įvertinti naujagimį, 2) iškviesti pagalbą, 3) užspausti ir nukirpti virkštelę, 4) nunešti naujagimį į gaivinimui skirtą vietą. Dėl visiems suprantamų priežasčių naujagimio gaivinimas yra įtemptas darbas, ir, suprantama, daktarams patogiau tai atlikti gražioje, tvarkingoje ir „švarioje“ vietoje, susirūpinusiems tėveliams nedalyvaujant ir neklausinėjant. Tačiau toks būdas atrodo visiškai nelogiškas, galvojant apie kūdikio perėjimo į gyvenimą ne gimdoje fiziologiją ir motinos svarbą tiek šiame perėjime, tiek visose būtinose gaivinimo situacijose.

Naujagimio perėjimo į gyvenimą ne gimdoje fiziologija

Tai turėtų būti ypatingai sudėtinga ir turbūt labai neįdomu tiems, kas nesidomi mokslu/fiziologija. Jei norėtumėte pilnos mokslinio Mercer ir Skovgaard (2002) straipsnio versijos, rasite ją čia. Aš pateiksiu supaprastintą versiją..

Vaiko ir placentos kraujotakos sistema yra atskirta nuo mamos. Placenta dirba plaučių darbą, vykdydama dujų mainus (deguonies ir anglies dvideginio) per tarpgaurelinius tarpus tarp mamos ir kūdikio kraujotakos sistemų. Prieš gimimą trečdalis kūdikio kraujotakos kraujo yra placentoje, idant bet kurio metu būtų užtikrinta dujų apykaita.

Po gimimo šis „placentos“ kraujo kiekis per pulsuojančią virkštelę perduodamas naujagimiui, taip padidinant kraujo kiekį naujagimio kraujotakos sistemoje. Tai turi du esminius efektus:

1. Paduoda papildomo kraujo, reikalingo, kad širdis nukreiptų 50 proc. savo išeigos į plaučius (iki gimimo nukreipiama tik 8 proc.). Šis papildomas kraujas užpildo plaučių kapiliarus taip juos išplėsdamas ir padėdamas atsiverti alveolėms. Taip pat tai leidžia pašalinti iš alveolių plaučiuose užsilikusį skystį. Šie pakitimai leidžia kūdikiui pradėti efektyviai kvėpuoti.
2. Padidina raudonųjų kraujo kūnelių (pernešančių deguonį) kiekį kūdikio kraujyje. Taip padidinamas kūdikio pajėgumas aprūpinti deguonimi savo kūną.

Šis kraujo kiekio perėjimas iš placentos į naujagimio plaučius vyksta pirmomis minutėmis po gimimo. Literatūroje rašoma, kad tam užtenka 3–7 minučių, tačiau aš esu mačiusi gerokai ilgiau pulsuojančių virkštelių. Vykstant šiems pakitimams, placenta užtikrina deguonies tiekimą tol, kol kūdikis bus pasiruošęs savarankiškai kvėpuoti. Tai pat šiuo svarbiu metu iš placentos kūdikiui perduodamos ir kamieninės ląstelės. Yra teorijų, kad jos atlieka labai svarbų vaidmenį gydant bet kokius gimdymo metu įvykusius pažeidimus. Gali būti, kad jos iš tiesų apsaugo net nuo cerebrinio paralyžiaus! Detalesnį aprašymą pateikia Dr. Mercer čia.

Didžioji dalis naujagimių pradės savarankiškai kvėpuoti neilgai trukus po gimimo ir priešlaikinis virkštelės nukirpimas jiems neturės greitai pastebimų padarinių. Naujagimio kraujotaka tiesiog prisitaikys perskirstydama mažesnį kraujo kiekį svarbiems vidaus organams. Tačiau sumažėjusio kraujo kiekio neigiamas poveikis, nors ir nežymus, vis dėlto egzistuoja (žr. Cochrane apžvalgą aukščiau).

Kai reikia gaivinti

Yra dvi priežastys, dėl kurių gimdymą prižiūrintys medikai pamiršta „vėlyvo virkštelės užspaudimo“ praktiką ir užspaudžia/nukerpa virkštelę, idant galėtų pradėti gaivinti naujagimį. Abiem atvejais jie tiesiog apsunkina naujagimio perėjimą į savarankišką kvėpavimą.  Vienu iš atvejų tokie veiksmai net gali sukurti realų poreikį gaivinti kūdikį.

1.   Žinių ir kantrybės stoka (ir truputis panikos)

Tai dažniausiai įvyksta tada, kai naujagimis neskuba pradėti kvėpuoti pats. Kūdikis gauna pakankamą kiekį deguonies iš placentos ir ilsisi, kol padidėjusio kraujo kiekio efektas „užkuria“ savarankišką kvėpavimą. Taip dažnai nutinka su vandenyje gimstančiais kūdikiais. Šie naujagimiai turi gerus tonus ir iš lėto pereina iš melsvo atspalvio į rausvą. Gali netgi būti sunku pastebėti, kada jie pradeda kvėpuoti. Jų kūno spalvos kitimas dažnai būna vienintelis požymis, kad jie jau patiria perėjimą. Kadangi virkštelė pulsuoja tuo pat ritmu, kaip ir kūdikio širdelė – ją galima stebėti, kad įsitikintume, jog viskas yra gerai. Deja, dažniausia reakcija tokiu atveju yra tokia: užspausti bei nukirpti virkštelę ir pradėti gaivinti naujagimį. Dėl to kūdikis į sutrikdytą placentos kraujo tiekimą ir gąsdinantį atplėšimą nuo mamos gali sureaguoti riksmu. Padariniai gali būti ir blogesni: netekęs maitinimo iš placentos kūdikis nesugebės atlikti savarankiško perėjimo ir situacija taps tokia pavojinga, kad jį iš tiesų reikės gaivinti.

Čia nufilmuotas gimdymas lauke (mama nespėjo nusigauti iki planuotos gimdymo vietos). Galite stebėti neskubinamą, cirkuliacijos per placentą padedamą perėjimą:

Šis naujagimis taip pat turėjo galimybę švelniai pereiti į savarankišką kvėpavimą:

2.   Situacija, kai kūdikiui iš tiesu gresia pavojus

Žemiau pateiktame vaizdo įraše matysite naujagimį, kuriam nebuvo lengva gimti, ir jam nepakenktų šiek tiek išorinės pagalbos, kad pradėtų kvėpuoti. Tokios situacijos dažniausiai yra gimdymo intervencijų, tokių kaip nurodinėjamas stūmimas, vaisiaus vandenų nuleidimas, skatinimas oksitocinu padarinys. Taip pat šitaip gali nutikti dėl aplink kaklą užsiveržusios virkštelės, kai prieš pat gimstant susilpnėja kraujotaka (kai virkštelė laisva, taip nenutinka). Kūdikis, kuriam gresia pavojus, yra suglebęs, spalva nuo melsvos keičiasi į baltą. Taip pat gimdamas toks kūdikis gali pasituštinti mekonijumi ir jo širdies ritmas bus lėtas ir/arba lėtėjantis. Tokiam kūdikiui užtektų tik šiek tiek pagalbos, bet svarbiausia – cirkuliacija tarp jo ir placentos neturi būti pažeista. Kol virkštelė nepažeista, kūdikis gauna bent šiek tiek deguonies, – o tai juk geriau nei negauti visai. Be to, didesnis raudonųjų kraujo kūnelių kiekis padeda išnešioti deguonį, kurį naujagimis gauna dėl išorinių gaivinimo būdų. Šiame vaizdo įraše galite pamatyti sudėtingą atvejį, kai dideliame pavojuje atsidūręs naujagimis gaivinamas nenutraukiant cirkuliacijos tarp jo ir placentos:

Čia dar vienas filmas, kuriame neplanuoto savarankiško gimdymo metu (akušerei nespėjus atvykti laiku) Rixa Freeze pati gaivina savo kūdikį. Perskaityti visą gimdymo istoriją ir pamatyti pirmąją gimdymo dalį galite aplankę šios mamos tinklaraštį. Rixa buvo mokiusis gaivinti naujagimius:


Čia nufilmuotas gimdymas nedalyvaujant medikams, kai motina instinktyviai gaivina savo naujagimį:

Svarbus motinos ir šeimos vaidmuo gaivinant kūdikį

Svarbu, kad gaivinant kūdikį dalyvautų mama, tėtis ar kitas šeimai svarbus asmuo.

Tai svarbu kūdikiui:

Kūdikis ištisus mėnesius praleido mamos įsčiose, išmoko atpažinti jos balsą ir kvapą. Taip pat jis pažįsta tėčio ir kitų artimų šeimos narių balsus. Kartais tiesiog pakanka kūdikį laikyti priglaudus, jį kalbinti ir glostyti, kad padėtume jam pradėti kvėpuoti. Net jei to nepakanka ir tenka gaivinti rimtesnėmis priemonėmis, būti prigludus prie motinos turėtų būti daug mieliau nei gulėti ant plokščio gaivinimui skirto stovo paviršiaus.

Tai svarbu mamai, tėčiui ir/arba kitiems šeimos nariams

Turėti galimybę matyti ir liesti savo naujagimį yra kur kas mažiau baisu, nei kai jis išnešamas ir „su juo darbuojamasi“ kitame gimdyklos kampe. Galimybė padėti kūdikiui pereiti į savarankišką kvėpavimą sutvirtina tėvus. Ypač tėčiai dažnai labai didžiuojasi, kad galėjo padėti kūdikiui įkvėpti pirmą kartą švelniai pūstelėdami jam į veidą. Be to, moterys dažniausiai instinktyviai jaučia, ką daryti, kaip padėti kūdikiui. Pamenu, viena mama pasakojo, kad jautė, jog vaikiukui ant jos krūtinės reikia būti tam tikroje poza. Ir pakeitus vaikelio pozą jo kvėpavimas puikiai susireguliavo.

Pasiūlymai

• Stengtis užtikrinti, kad naujagimis nepatirtų deguonies stygiaus, iki minimumo sumažinant nebūtinų intervencijų kiekį.
• Jokiu būdu neužspausti ir nenukirpti virkštelės.
• Duoti kūdikiui laiko ramiai pradėti kvėpuoti pačiam. Jei virkštelė pulsuoja, reiškia, placenta tiekia kraują ir deguonį. Reikėtų nuraminti ir mamą – jeigu jai neramu.
• Jokiu būdu neužspausti ir nenukirpti virkštelės.
• Jei naujagimiui reikia pagalbos, kad pradėtų savarankiškai kvėpuoti  – reikėtų pradėti nuo švelnių priemonių: švelniai stimuliuoti, kalbinti, pūstelėti oro kūdikiui į veidą (visa tai gali daryti patys tėvai).
• Jokiu būdu neužspausti ir nenukirpti virkštelės.
• Spustelėti virkštelę ir „pastumti“ kraują link naujagimio. To dažniausiai pakanka, kad kūdikis pradėtų kvėpuoti.
• Jokiu būdu neužspausti ir nenukirpti virkštelės.
• Jei būtina imtis rimtesnių gaivinimo priemonių – atsinešti gaivinimo įrangą prie naujagimio ir gaivinti naujagimiui esant mamos glėbyje.
• Ir kaip jau turbūt minėjau, jokiu būdu neužspausti ir nenukirpti virkštelės.

Pastaba: valyti naujagimio kvėpavimo takų, kai paprastai daroma, nereikia, šis invazinis veiksmas gali sukelti problemų dėl stimuliuojamo nervo klajoklio atsako (gali kristi naujagimio širdies ritmas). Štai kelios nuotraukos, kaip naujagimį galima gaivinti motinos rankose.

Išvados

Naujagimiai gimsta su sava puikia gaivinimo įranga. Placenta ne tik padeda kūdikiui pereiti prie savarankiško kvėpavimo, bet esant poreikiui padeda jį gaivinti. Nėra jokių priežasčių užspausti ir nukirpti virkštelę naujagimiui, kuriam reikalinga pagalba. Toks veiksmas tik sukels daugiau problemų ir mamai, ir kūdikiui. Viskas, kas turi būti padaryta, gali būti daroma su placentos palaikymu ir dalyvaujant motinai.

Pasiskaityti plačiau:

• Mercer, Skovgaard and Erickson-Owens (2008) yra parašę puikų skyrių apie perėjimą nuo placentos kraujotakos prie savarankiško kvėpavimo šioje knygoje.
• Daugiau informacijos apie trečiąjį gimdymo etapą ir „vėlyvą virkštelės užspaudimą“ galima rasti šiame Sarah Buckley straipsnyje.
• Nuturing Hearts Birth Services tinklalapyje galite pamatyti daug puikių nuotraukų, kuriose užfiksuota virkštelė po gimdymo, iki kol ji baigia kraujo perdavimo darbą. 
• Nicholas Fogelson (ginekologas) pateikia tyrimų rezultatus dėl ankstyvo virkštelės nukirpimo savo paskaitoje. Šių tyrimų etiškumas abejotinas, tačiau viliuosi, kad gauti rezultatai padės padaryti informacija grįstus pakeitimus praktikose. 
• Labai informatyvus ir verčiantis susimąstyti interviu su Dr. Mercer
• George M. Morley yra parašęs labai išsamų straipsnį apie naujagimių perėjimo į savarankišką kvėpavimą fiziologiją ir jų gaivinimą.