Virkštelės kraujo pH

Jau esu rašiusi apie virkštelės kraują ir apie tai, kokią neigiamą įtaką naujagimiui turi virkštelės kraujo surinkimas kamieninių ląstelių bankams. Šiandien noriu papasakoti apie kitą akušerinę praktiką, dėl kurios naujagimiui gali būti prieš laiką užspaudžiama virkštelė. Tai virkštelės arterijos kraujo rūgštingumo (pH) tyrimas.

Kraujotaka tarp kūdikio ir placentos 

Visą savo gyvenimą įsčiose kūdikis su mama yra susietas virkštele. Per virkštelę tarp kūdikio ir mamos vyksta dujų, maisto ir kitų medžiagų apykaita. Šiame įraše neišsiplėsiu aprašinėdama placentos ir virkštelės funkcijas ir reikšmę. Svarbiausia, ką mums dabar reikia žinoti – kad kūdikiui esant gimdoje, placenta jam atstoja plaučius. Ir per virkštelę iš placentos kūdikį pasiekiantis deguonimi įsotintas kraujas yra vienintelis jo deguonies šaltinis.

Kūdikiui gimus virkštelė toliau tiekia deguonimi aprūpintą kraują. Tą nesunku pastebėti, nes ką tik gimusio kūdikio virkštelė pulsuoja kartu su jo širdele. Ilgainiui, kai naujagimis pradeda kvėpuoti savarankiškai ir organizmo aprūpinimo deguonimi funkciją perima mažylio plaučiai, keičiasi kraujo įsotinimas deguonimi ir reaguodamos į tai virkštelės kraujagyslės užsiveria.  Pirmosios užsispaudžia dvi plonos arterijos, kuriomis kraujas iš kūdikio sugrįždavo mamai. Tuomet sąrėmių spaudžiama placenta atiduoda kūdikiui joje likusį kraują ir užsidaro paskutinis kūdikį ir mamą jungiantis kraujo kanalas – virkštelės vena.

Deja, toks natūralus virkštelės užsidarymas yra labai retas (jeigu išvis pasitaikantis) reiškinys šiuolaikinėje akušerijoje. Taip yra dėl kelių priežasčių. Viena jų – virkštelės kraujo pH tyrimas.

Kai gimstančiam kūdikiui pritrūksta deguonies

Gimdymo metu intensyvūs gimdos susitraukimai ir virkštelės suspaudimas gali sutrukdyti vaisiaus aprūpinimą deguonimi. Priklausomai nuo vaisiaus būklės ir placentos funkcijos, deguonies stygiaus epizodų trukmės, dažnio ir intensyvumo, keičiasi naujagimio kraujo rūgštingumas. Kuo didesnį deguonies trūkumą patiria kūdikis, tuo rūgštesnis darosi jo kraujas.

Kraujo pH ir CNS pažeidimai

Kai tiriamo kraujo rūgštingumas yra didelis (pH < 7,0) galima diagnozuoti asfiksiją, arba liaudiškai tariant, – pridusimą. Asfiksija sukelia centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimus. „Dėl asfiksijos vystosi hipoksinė išeminė encefalopatija, kurios atokios neurologinio pažeidimo pasekmės – cerebrinis paralyžius, protinio vystymosi atsilikimas, epilepsija“, – rašoma Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medikų moksliniame darbe. Esant asfiksijai naujagimį dažniausiai tenka gaivinti, t. y. imtis aktyvių veiksmų kvėpavimui atstatyti. Ir niekada iš anksto negali žinoti, kiek laiko prireiks, kad mažylis pradėtų kvėpuoti pats. O laikas, kiek naujagimio smegenys gali nepažeistos išbūti be deguonies, yra labai trumpas.

Kaip tiriamas virkštelės kraujo pH?

Siekiant išsiaiškinti, ar naujagimis gimdymo metu buvo pakankamai aprūpintas deguonimi, iš virkštelės yra imamas kraujo mėginys. Šis mėginys yra imamas iškart kūdikiui gimus. Rekomendacijose nurodoma, kad kraujas turi būti paimtas iki kūdikiui pradedant kvėpuoti (verkti), nes prasidėjus kvėpavimui kraujo rūgštingumas stabilizuojasi. Taip pat šiam tyrimui būtina iškart po gimimo užspausti virkštelę, nes iš motinos kūdikiui ateinantis deguonimi įsotintas kraujas taip pat padeda stabilizuoti naujagimio kraujo rūgštingumą. Neįvykdžius bent vieno iš šių reikalavimų tyrimas bus beprasmis, o jo rezultatai – netikslūs.

Kaip kitaip įvertinti naujagimio būklę?

Naujagimio būklę nesunkiai ir be jokio pavojaus sąlyginai tiksliai galima įvertinti pagal APGAR skalę. Tyrimai rodo, kad jei APGAR vertinimas  balais penktą minutę po gimimo yra <7, tai ir kraujo pH įvertinimas bus panašus. Tad APGAR galima  naudoti vietoje žalingo kraujo rūgštingumo tyrimo.

Jeigu naujagimį reikia gaivinti – tai puikiai matosi ir be kraujo tyrimo. Tad jokios naudos naujagimiui šis tyrimas neduoda. Tai kam gi jis tuomet naudingas?

Absurdas ar nusikaltimas?

Analizuojant tyrimus apie tai, kaip virkštelės kraujo pH susijęs su CNS pažeidimais, man kyla paprastas klausimas: kiek kūdikių būtų galėję išvengti smegenų pažeidimų ar bent jau patirti juos švelnesne forma, jeigu po gimimo deguonies tiekimas per virkštelę jiems nebūtų buvęs nutrauktas? Jeigu kūdikio-placentos kraujotakai būtų buvę leista atstoti naujagimiui plaučius iki pat tos akimirkos, kai jis pradės kvėpuoti savarankiškai? Mamos organizmas pajėgė mažylį aprūpinti deguonimi devynis jo gyvenimo mėnesius įsčiose – kodėl gi neleisti šiam evoliucijos ištobulintam mechanizmui atlikti savo darbą ir kūdikiui gimus? 

Juk dabar išeina taip, kad norėdami sužinoti, ar gimdymo metu kūdikiui trūko deguonies, medikai turi atimti iš ką tik gimusio kūdikio vienintelį jo deguonies šaltinį (kūdikis dar nekvėpuoja, o virkštelė jau turi būti užspausta). Norint sužinoti, ar nebuvo deguonies stygiaus, sukeliamas deguonies badas. 

Tokia pat logika, tarsi skęstantį žmogų priverstinai laikytume po vandeniu, kad įsitikintume, ar jam tikrai trūksta oro.

Tačiau nepadarius šio tyrimo vos kūdikiams gimus neparašysi apie tai mokslinio darbo. Be to, lapelis su gerais tyrimo rezultatais yra patikima mediko apsauga teisme. Tai vienintelis būdas įrodyti, kad gimdamas kūdikis jautėsi gerai ir dėl vaiko raidos problemų gimdymą priėmęs medikas nėra kaltas. 

Bet ar tikrai etiška atlikti tyrimą, kuris naudingas tik gydymo įstaigai? 

Teisinis pagrindas kraujo pH tyrimui atlikti

Kadangi šis tyrimas tiesiogiai įtakoja naujagimio kraujotaką ir dujų apykaitą - jis turi būti laikomas intervencine procedūra. Pagal įstatymus tokios procedūros negali būti atliekamos be informuoto pacieno sutikimo. Jūsų naujagimis neabejotinai yra nepilnametis - todėl sprendimus dėl jam vykdomų tyrimų turi priimti jo tėvai. Kitaip sakant, be jūsų sutikimo šis tyrimas jūsų kūdikiui negali būti atliekamas.

Su ligoninės tvarka ir gydymo planu jūs pasirašytinai sutinkate pildydami priėmimo į ligoninę dokumentus. Ir tikimybė, kad personalas jūsų atsiklaus prieš atlikdamas kraujo rūgštingumo tyrimą, yra praktiškai lygi nuliui. Todėl rekomenduočiau iškart atvažiavus į gimdymo stacionarą informuoti medikus, kad su šiuo tyrimu jūs nesutinkate. Dar geriau būtų šį informuotą atsisakymą užtvirtinti raštiškai (pridedant prie gimdymo istorijos jūsų gimdymo planą arba šį pasirinkimą pažymint sutikimo su ligoninės taisyklėmis formose). Jūs turite tokią teisę.

Išvados

Kadangi informuoto paciento sutikimo principas akušerijoje dažnai neveikia, norintys užtikrinti naujagimio saugumą ir gerovę tėvai neišvengiamai turi patys gilintis į gimdymo fiziologiją, patys turi žinoti dažniausiai gimdymo metu taikomas intervencijas, jų naudą ir riziką. Siekiant užtikrinti, kad į tėvų pageidavimus būtų atkreiptas deramas dėmesys, tenka rašyti gimdymo planus ir ieškoti medikų, sutinkančių tokiomis sąlygomis dirbti. Tai nėra lengva, bet juk gimdanti moteris ir ateinanti nauja gyvybė yra verti to, kad su jais būtų elgiamasi pagarbiai, profesionaliai ir nesukeliant pavojaus sveikatai. 

Kol mes nebūsime sąmoningi, ydinga gimdymo priežiūros sistema neturės akstino keistis.