Gimdymo skatinimas – faktai, kuriuos medikai yra linkę nutylėti

Dažna lietuviška gimdymo istorija skamba maždaug taip: gimdymas prasidėjo spontaniškai. Sąrėmiams sustiprėjus moteris atvažiavo į ligoninę. Personalas įvertino gimdos kaklelio atsidarymą ir pasakė moteriai, kada ji jau turėtų turėti vaikelį savo rankose. Tačiau laikas bėga, žadėtoji laimės valanda vis artėja, o gimdymą prižiūrinčių medikų veidai niaukiasi. Gimdos kaklelis atsidarinėja ne taip greitai, kaip buvo tikėtasi... Sąrėmiai nepakankamai dažni arba neužtektinai efektyvūs. Ir štai gimdymą priimantis gydytojas ateina su labai viliojančiu pasiūlymu – padėti moteriai pagimdyti greičiau. Kiekvienas skausmą jaučiantis žmogus norėtų, kad jo kančios truktų kuo trumpiau. Todėl dažna gimdyvė sutinka su šia „pagalba“ per daug nesigilindama į rizikas.

Kas slypi po pasiūlymu pagimdyti greičiau?

Yra Vilniuje tokia Gedimino pilis. Pilies kalno aukštis yra apie 50 metrų ir norintiems aplankyti pilies bokštą tenka paėjėti nuolaidžiu aplink kalną vedančiu taku. Ėjusieji šiuo taku žino, kad neskubant šį atstumą galima įveikti net nesuprakaitavus, o užkopusius Vilnius apdovanos nuostabiais vaizdais. Tačiau ar yra bandžiusiųjų užlipti į Gedimino kalną stačiais (35'–40') jo šlaitais? Aš esu. Tiesa, tai dariau prieš daugelį metų, kai kalnas dar nebuvo „nudepiliuotas“ ir jo šlaituose augo dideli, seni ir tvirti medžiai. Už jų galėjau laikytis kopdama, į juos atsirėmusi galėjau pailsėti. Užlipti gal ir pavyko greičiau, tačiau po šios kelionės buvau suplukusi, pavargusi ir purvina. Ir nors pajutau alpinisto džiaugsmą, kad pasiekiau viršukalnę anksčiau už kitus, šio nuotykio pakartoti man daugiau niekada nešovė į galvą.

Kodėl tekste apie gimdymo skatinimą pasakoju apie savo paauglystės patirtis? Todėl, kad gimdant viskas labai panašu kaip lipant į kalną. Atstumas visada yra tas pats. 10 cm – tiek turi prasiverti moters gimdos kaklelis, kad pro jį galėtų praslysti kūdikis. Bet esama skirtingų būdų tuos 10 cm pasiekti. Vienas būdas – neskubant kopti į viršūnę nuožulniu, gamtos mums numatytu keliu. Kitas, sunkesnis kelias yra ropštis į statų šlaitą. Ir priklausomai nuo skatinimo būdo bei unikalios kiekvieno organizmo reakcijos į skatinamuosius gali paaiškėti, kad šis status šlaitas ne tik pareikalaus iš jūsų visų jėgų, bet ir atims bet kokias tarp sąrėmių likusias poilsio akimirkas.

Esminė rizika – gimdos perskatinimas

Viena iš didžiausių rizikų, kurias sukelia gimdymo skatinimas, yra gimdos hiperstimuliacija, arba perskatinimas. Ši komplikacija apibūdinama kaip daugiau nei penki sąrėmiai per 10 minučių arba sąrėmių trukmė, viršijanti dvi minutes. Tai patyrusios moterys pasakoja apie protą temdantį, plėšantį, nesiliaujantį skausmą ir apie sąrėmius be jokių pertraukų. Tokie sąrėmiai gali sukelti gimdos plyšimą, o tai gali baigtis gimdos šalinimo operacija ir prarasta galimybe kada nors dar susilaukti vaikų.

Ši komplikacija labai pavojinga ne tik mamai, bet ir kūdikiui. Kiekvieno stipraus sąrėmio metu, dėl padidėjusio slėgio sutrinka vaisiaus-placentos kraujotaka ir aprūpinimas deguonimi. Kad pajustume, kaip kūdikis sąrėmio metu išgyvena deguonies trūkumą, turėtume kokioms 30 sekundžių sulaikyti kvėpavimą. Tai nėra labai sunku, ir jeigu tarp tokių sulaikymų darysime poros minučių pertraukas, be didelio vargo galėsime taip „treniruotis“ porą valandų. Tačiau pabandykite nekvėpuoti pagal perstimuliuotos gimdos scenarijų, kai sąrėmiai ilgesni nei 2 minutės arba kartojasi dažniau nei kas dvi minutes. Kaip manote, kiek ilgai tai ištvertumėte?

Be deguonies trūkumo, kūdikis patiria ir fizinį spaudimą. Paprastai gimdymo metu sąrėmiai po truputį stiprėja nuo 20–30 mm Hg gimdymo pradžioje iki 70–90 paskutiniams gimdos kaklelio centimetrams atsidarant. Kad įsivaizduotumėte, ką sąrėmio metu patiria kūdikis, užsidėkite ant rankos kraujo spaudimo matuoklį ir pripumpuokite jį iki norimo slėgio. Pajusite, kaip toks slėgis spaudžia nedidelį jūsų rankos plotelį. O įsivaizdavę visą save apvyniotą spaudimo aparatais, pripumpuotais iki, tarkime, 80–100 mm Hg ir tokiame slėgyje laikomais daugiau nei dvi minutes, suprasite, ką perskatintos gimdos sąrėmio metu jaučia kūdikis.

Turbūt nereikia būti mediku, kad suvoktum, jog tokios sąlygos (stiprus spaudimas ir ilgi deguonies bado intervalai) yra pavojingos kūdikio sveikatai ir net gyvybei. Tai atsispindi kūdikio širdies veikloje, ir pamatę šiuos pavojingus pakitimus medikai turės gelbėti naujagimį užbaigdami gimdymą instrumentų (replių ar vakuumo) pagalba arba atlikdami skubų cezario pjūvį.

Kitos rizikos

Skatinti gimdymo veiklą didelėmis vaistų dozėmis ilgiau nei 6 valandas nerekomenduojama dėl didėjančios gimdos atonijos rizikos. Gimdos atonija – tai situacija, kai skatinamųjų persisotinusi gimda nustoja į juos reaguoti. Tai reiškia, kad gimus vaikučiui ir placentai, gimda nebegali susitraukti ir užspausti placentą maitinusių kraujagyslių. Tokiu atveju gimdyvė gali mirtinai nukraujuoti.

Taip pat skatinant gimdymą gali prieš laiką atsisluoksniuoti placenta, o tai jau gresia ne tik pogimdyviniu kraujavimu, bet ir kūdikio mirtimi įsčiose.

Jeigu per skatinimui skirtą laiką moteris nepagimdo, jai bus atliekamas cezario pjūvis. Jeigu vis dėlto pagimdo – dėl itin stiprių sąrėmių ir greitesnio nei buvo numatyta gamtos gimdymo didėja tarpvietės plyšimo rizika. Tad vienaip ar kitaip tikimybė, kad po skatinimo neprireiks chirurginės pagalbos, – maža.

Tarp kitų skatinimo sukeliamų rizikų verta paminėti emboliją vaisiaus vandenimis – EVV. Tai labai staigi ir pavojinga gimdymo komplikacija, kai vaisiaus vandenys patenka į motinos kraujotaką. Yra manančių, kad embolija vaisiaus vandenimis gali įvykti dėl skatinimo sukelto per didelio gimdos slėgio. Ši komplikacija, nors reta, tačiau dažniausiai mirtina tiek kūdikiui, tiek mamai.

Neseniai publikuotasi tyrimas apie gimdymo sužadinimo/skatinimo įtaką vaikų polinkiui į autizmą nustebino net pačius studijos autorius. Ištyrę daugiau nei 600 tūkst. gimdymų autoriai pastebėjo, kad vaikai, gimę skatinant,  23 proc. dažniau serga autizmu.

Dėl visų šių rizikų jums sutikus su gimdymo skatinimu jūsų gimdymas tą pačią akimirką bus perkvalifikuotas į aukštos rizikos gimdymą. Ir tai yra teisinga – nes tiek jūs, tiek jūsų kūdikis atsiduriate pavojuje. Bandant išvengti neigiamų skatinimo padarinių vaisiaus tonai (širdutės plakimas) turės būti matuojami dažnai ar netgi nuolatos, o tai reiškia, kad galite atsisveikinti su aktyviu gimdymu. Jūsų laukia lova, diržai ant pilvo ir pypsintys aparatai šalia.

Kodėl įprasta skatinti spontaniškai prasidėjusią gimdymo veiklą?

Yra toks dalykas, vadinamas partograma. Tai rekomendacinis grafikas, įsegamas į kiekvienos ligoninėn atvykusios moters gimdymo istoriją ir rodantis, kaip laikui bėgant gimdymas turi progresuoti ir kada jis turi baigtis. Lietuviško grafiko ilgis – 15 valandų. Rekomendacinė kreivė pirmą kartą gimdančioms baigiasi ties 13 valandų, jau gimdžiusioms – ties 9 valandom. Tiek laiko natūraliam gimdymui skiria ligoninė, o nespėjančioms pagal grafiką siūlomas skatinimas. Ir nors rutininis partogramos naudojimas nėra mediciniškai pagrįstas, mūsuose tai vis dar yra įprastinė praktika.

Kitas skatinimo tikslas – padėti moteriai pagimdyti natūraliais takais ir taip išvengti cezario pjūvio. Tikslas gražus, priemonės – atrodytų – pateisinamos. Tačiau šiai hipotezei koją pakiša tyrimai, pagal kuriuos spontaniškai prasidėjusio gimdymo skatinimas nesumažina Cezario pjūvio tikimybės.

Dar viena priežastis skatinti – įtariamas pavojus kūdikiui. Kitaip sakant, kai yra požymių, leidžiančių įtarti, kad kūdikiui ne viskas gerai (sutrikęs širdelės ritmas, žali vaisiaus vandenys), – gimdymas skatinamas siekiant kuo greičiau „išgelbėti“ kūdikį iš pavojingos jam aplinkos.

Žali vandenys reiškia, kad kūdikis pasituštino dar būdamas įsčiose. Jeigu kūdikio širdies ritmas geras – vien tik mekonijaus (pirmųjų išmatų) buvimas vaisiaus vandenyse nėra pavojaus kūdikiui požymis. Tai greičiau požymis to, kad kūdikio virškinimo sistema yra subrendusi ir jau pradėjusi funkcionuoti. Mekonijus tampa pavojingas kūdikiui tik tuomet, kai jo patenka į naujagimio plaučius (aspiracijos mekonijumi sindromas). Paprastai gimimo metu kūdikiai gauna pakankamą deguonies kiekį per virkštelę ir kvėpavimo judesių įsčiose nedaro. Tačiau pajutęs deguonies stygių kūdikis gali pradėti instinktyviai žiopčioti (gaudyti orą) ir kartu su vaisiaus vandenimis „įkvėpti“ mekonijaus. Atrodo, logiška būtų kūdikiui, gimstančiam iš žalių vandenų, užtikrinti kuo geresni aprūpinimą deguonimi per sąrėmius ir stangas. Tačiau įprastinė praktika tokiu atveju yra gimdymo veiklos skatinimas, o tai tik pablogina deguonies tiekimą kūdikiui ir padidina aspiracijos mekonijumi riziką.

Kitas kūdikio „gelbėjimo“ skatinant scenarijus, kai pavojų kūdikiui rodo sutrikęs širdelės ritmas, yra toks pat nelogiškas kaip ir skatinimas dėl žalių vaisiaus vandenų. Juk neprotinga būtų viršyti saugų vairavimo greitį važiuojant blogo matomumo sąlygomis arba esant nekokybiškai kelio dangai. Taip pat ir gimdymas, kuris jau ir taip yra komplikuotas, neturėtų būti dar labiau komplikuojamas skatinant. Jeigu kardiotokograma (vaisiaus širdelės veiklą vaizduojantis grafikas) rodo rimtą pavojų kūdikiui, jis turėtų būti gelbėjamas atliekant skubią cezario pjūvio operaciją, o ne skatinant ir taip dar labiau apsunkinant kūdikio būklę.

Kodėl vis dėlto įtariamo pavojaus kūdikiui atvejais medikai skatina gimdymą nepaisant tokių veiksmų sukeliamo pavojaus? Tegaliu sugalvoti vienintelę priežastį. Komplikuoti gimdymai kelia nerimą medikams. Atsiranda noras kuo greičiau šią įtemptą situaciją išspręsti ir užbaigti. Vienaip ar kitaip. Esant tokiai motyvacijai skatinimas tampa logiška išeitimi, nes vienintelis dalykas, ką skatinimas tikrai sumažina, – tai gimdymo trukmę. Tokiu būdu gimdymas dažniau baigiasi iki darbo dienos pabaigos. Trumpesnį laiką užimama gimdykla, gimdyvę rečiau tenka perduoti kitai pamainai. Gimdymo skatinimas kaip logistikos priemonė ypač aktualus populiariems gimdymo stacionarams, kurių apkrovimas viršija numatytas galimybes ir gydytojams kartais netgi tenka susiremti dėl laisvos operacinės. Bet ar logistiniai patogumai yra pakankama priežastis manipuliuoti natūraliu gimdymu?

Informuoto paciento sutikimas

Yra toks Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo Įstatymas. Jame visas skyrius skirtas tam, kad paaiškintų, kaip medikai turi informuoti pacientus apie jiems siūlomas medicinines intervencijas ir kad tiktai gavę informuoto paciento sutikimą gali šias intervencijas vykdyti. Įstatyme numatyta, kad prieš atliekant bet kokią intervencinę procedūrą pacientui turi būti pateikiama informacija apie procedūros esmę, jos alternatyvas, pobūdį, tikslus, žinomas ir galimas komplikacijas ir galimus padarinius, jei procedūros būtų atsisakyta.

Taigi prieš pradedant skatinti gimdymo veiklą moteriai, kuriai gimdymo veikla yra prasidėjusi spontaniškai, medikas turėtų paaiškinti štai ką:

• Intervencijos tikslas – sutrumpinti natūralaus gimdymo trukmę.
• Gimdymas nuo skatinimo taps sunkesnis ir skausmingesnis, tokiu atveju gimdyti be nuskausminimo bus labai sunku ar net neįmanoma.
• Dėl stipresnių, ilgesnių ir dažnesnių sąrėmių gali kilti pavojus kūdikiui. Tuomet jį tektų gelbėti instrumentiškai arba cezario pjūvio pagalba.
• Dėl rizikos kūdikiui ir poreikio nuolat sekti jo būklę bus apribota moters galimybė judėti per sąrėmius.
• Dėl skatinimo sukeltų pernelyg intensyvių sąrėmių gimda gali plyšti. Kūdikis gali žūti, o motina gali netekti galimybės susilaukti daugiau vaikų.
• Placenta gali atsisluoksniuoti prieš laiką – tai kelia mirtiną pavojų kūdikiui.
• Dėl gimdos pervargimo gali prasidėti gausus pogimdyvinis kraujavimas. Siekiant jį sustabdyti gali tekti išpjauti gimdą.
• Jeigu gimdymas nebus skatinamas, jis tiesiog užtruks ilgiau. Tiek, kiek numatyta gamtos.

Jeigu gavusi visą šią informaciją gimdyvė sutiks būti skatinama, tuomet tai bus informuoto paciento sutikimas. Visais kitais atvejais spontaniškai prasidėjusio gimdymo skatinimas tėra įstatymo pažeidimas. Noras anksčiau užbaigti darbą nėra pateisinama priežastis skatinti gimdymą. Kaip ir noras greičiau parvažiuoti namo nėra pateisinama priežastis viršyti leistiną saugų greitį.

Tolimesniam skaitymui:

Nemedikamentiniai gimdymo skatinimo būdai
Gimdymo skatinimas prostaglandinais
Gimdymo skatinimas oksitocinu