Kaip priversti moterį pagimdyti greičiau. III dalis

Oksitocinas

• Sintetinis oksitocinas yra labai naudingas atradimas akušerijoje. Jo dėka dabar galima padėti moterims tais atvejais, kokiais anksčiau pagalba nebuvo įmanoma.
• Sintetinis oksitocinas yra labai pavojingas atradimas akušerijoje. Jis sukelia tokį pavojų gimdyvėms ir kūdikiams, kokio anksčiau net nebuvo galima įsivaizduoti.

Abu šie teiginiai yra teisingi. Ateityje parašysiu apie tai, kokiais atvejais skatinimas gali būti gyvybę gelbstinti priemonė. Tačiau dabar noriu papasakoti apie patį oksitociną, jo funkcijas moters organizme. Apie tai, kuo skiriasi natūralus organizmo gaminamas oksitocinas nuo skatinimo metu į kraują lašinamo sintetinio, ir kokį pavojų skatinimas oksitocinu gali sukelti motinai ir kūdikiui.

Natūralus oksitocinas

Natūralus oksitocinas gaminasi smegenyse, pogumburyje. Ypač dideli jo kiekiai išsiskiria mylintis, žindant ir gimdymo metu. Šis hormonas dar vadinamas meilės hormonu, nes smegenyse jis įtakoja  pakitimus, sukeliančius besąlygiškos meilės, rūpesčio ir prisirišimo jausmą. Tyrimai su pelėmis rodo, kad patekęs į niekada jauniklių neturėjusios pelės smegenis oksitocinas padaro pelę rūpestinga mama svetimiems jaunikliams. O štai pelėms dirbtinai užblokavus oksitocino gamybą, susilaukusios savų jauniklių, jos visiškai jais nesirūpina.

Gimdymo metu natūralus oksitocinas, užtvindęs smegenis, pasirūpina, kad mamai užtektų jėgų ir kantrybės rūpintis kūdikiu kartais net pamirštant save. Taip pat oksitocinas labai aktyviai dalyvauja ir valdant patį gimdymo procesą. Nėštumo metu gimdos sienelėse vis daugėja oksitocino receptorių. Nėštumo pabaigoje (37–40 sav.) jų būna net dvylika kartų daugiau nei nėštumo pradžioje (13–17 sav.). Prasidėjus gimdymui hipofizės (posmegeninės liaukos) pagalba vis didėjančiais pliūpsniais išskiriamas oksitocinas pereina kraujo-smegenų barjerą, kraujotakos pagalba nukeliauja iki gimdos ir prisijungęs prie oksitocino receptorių sukelia gimdos raumens susitraukimus. Taip fiziologinio gimdymo metu atsiranda stiprėjantys, gimdą atveriantys ir išstumti kūdikį padedantys sąrėmiai ir stangos.

Norint sužadinti arba paskatinti jau prasidėjusį gimdymą dažnai naudojamas sintetinis oksitocinas. Gydytojai gali sakyti, kad skatinimui naudojamas oksitocinas yra identiškas organizmo gaminamam oksitocinui, ir iš dalies jie bus teisūs. Žiūrint į cheminę formulę sintetinis ir natūralus oksitocinas iš tiesų yra ta pati medžiaga. Tačiau į veną lašinamo sintetinio oksitocino poveikis moters organizmui stipriai skiriasi nuo natūralaus. Tai lemia keletas veiksnių.

• Sintetinis oksitocinas į kraują patenka ne pliūpsniais, kaip natūralus, o yra lašinamas tolygiai. Todėl jis padidina bazinį gimdos tonusą (gimdos raumens įsitempimą ir slėgį gimdoje poilsio tarp sąrėmių metu), gimdymas tampa skausmingesnis ir labiau varginantis tiek mamai, tiek kūdikiui.
• Sintetinis oksitocinas negali pereiti mamos kraujo-smegenų barjero. Todėl jis nesuteikia gimdyvei ramybės ir meilės jausmo, kurį suteikia natūraliai smegenyse išsiskiriantis oksitocinas.
• Natūralus oksitocinas smegenyse sukelia atsipalaidavimo jausmą ir skatina endorfinų išsiskyrimą. Endorfinai – tai natūralios, morfiną primenančios nuskausminančios medžiagos, sukeliančios euforiją. Todėl natūraliai gimdanti moteris patiria mažesnį skausmą gimdymo metu. Sintetinis oksitocinas endorfinų išsiskyrimo neskatina

Skatinimas oksitocinu

Kadangi sintetinis oksitocinas chemiškai yra tolygus natūraliam, patekęs į nėščios moters organizmą sintetinis oksitocinas sukelia (sustiprina) sąrėmius ir yra naudojamas gimdymui sužadinti ir skatinti. Nusprendus gimdymą skatinti oksitocinu, reikėtų pradėti nuo mažiausios (1 mV/min) dozės. Ne mažesniais nei pusės valandos tarpais oksitocino dozę galima didinti, iki pavyks pasiekti 3 k./10 min. sąrėmių dažnį (tokį sąrėmių dažnį yra sutarta laikyti efektyviu – t. y. galinčiu atverti gimdos kaklelį). Priklausomai nuo unikalaus kiekvienos moters organizmo ir nėštumų skaičiaus šį dažnį galima pasiekti su 1–20 mV/min. Jeigu to nepavyksta padaryti, viršutinė, neviršijama vaisto dozė gimdymo metu turėtų būti 32 mV/min. Šis kiekis gali būti lašinamas ne ilgiau nei 6 valandas, nes tokie dideli kiekiai gali sukelti gimdos persisotinimą oksitocinu, gerokai padidinti gimdos atonijos ir pogimdyvinio kraujavimo riziką. 

Skatinimas turi būti pradėtas gimdykloje, ir dėl skatinimo keliamo pavojaus rekomenduojamas nuolatinis gimdos veiklos ir vaisiaus būklės stebėjimas. Pastebėjus gimdos perskatinimo požymius ar pavojų rodančius vaisiaus širdies ritmo pakitimus oksitocino lašinimas turi būti nutrauktas nedelsiant. Oksitocino pusamžis kraujotakoje yra apie 3 minutes,  todėl sąrėmiai ir vaisiaus širdies tonai po infuzijos nutraukimo turėtų atsistatyti gana greitai. Jei to pasiekti nepavyksta, gimdymo veikla gali būti slopinama vaistais. Jeigu ir tai nepadeda, kūdikis turi būti gelbėjamas atliekant ekstrinį cezarį. Susipažinti su rekomenduojamomis gimdymo skatinimo oksitocinu praktikomis galite čia.

„Pit to distress“ taktika

Yra dar tokia neoficiali akušerinė taktika, angliškai vadinama „Pit to distress“. Pit yra sutrumpinimas nuo Pitocin – amerikiečių rinkai skirto oksitocino prekės ženklo pavadinimo. Distress – terminas, apibūdinantis sutrikusį vaisiaus širdies ritmą, indikuojantį, kad kūdikis yra pavojuje ir jį reikia gelbėti iš susidariusios padėties nedelsiant.

Kaip nesunkiai galima nuspėti iš paties termino „pit to distress“,  šios neoficialios akušerinės praktikos esmė yra sąmoningai perdozuoti oksitocino ir sukelti pavojų kūdikiui tam, kad galima būtų nedelsiant užbaigti gimdymą cezario pjūviu. Atrodo nelogiška? Taip, bet tik iš pirmo žvilgsnio.

Įsivaizduokime hipotetinę išsilavinusią, gerai informuotą gimdyvę, atvažiavusią gimdyti į ligoninę. Ji nori judėti per sąrėmius. Nori gerti ir užkandžiauti, o ne gauti skysčius į veną. Ji galbūt netgi nesutinka, kad jai būtų atliktos rutininės gimdos kaklelio apžiūros. Nenori gulėti su diržais ant pilvo. Žodžiu, stebėti jos gimdymą įprastiniais būdais sudėtinga. Negana to, ši hipotetinė moteris dar šneka kažką apie gimdymą vonioje arba atsitūpus. Įsivaizduojate, kaip sunku turėtų būti su tokia paciente? Kaip nepatogu medikui priimti gimdymą klūpint priešais tupinčią gimdyvę arba persisvėrus per vonios kraštą? Prakirpti tarpvietę tokiai užsispyrusiai pacientei būtų labai sudėtinga ar net neįmanoma. Visas gimdymas ir galia yra tokios moters rankose. Ji vadovauja paradui. Ir gimdymo procesą valdyti įpratusiam medikui toks galios persiskirstymo modelis gali būti labai nepriimtinas ir kelti didžiulę įtampą.

Tačiau, jeigu ši hipotetinė gimdyvė vis dėlto atvyko į ligoninę, tikėtina, kad gimdymą priimančiu mediku ji pasitiki. Juk ne ji daugelį metų studijavo mediciną, ne ji yra padėjusi gimti jau tūkstančiams kūdikių. Ne ji yra mačiusi tūkstančius gimdyvių ir remiantis daugiamete patirtimi geba geriausiai prognozuoti tolesnę gimdymo eigą. Ir štai įgudęs gydytojas šneka jai apie jau kiek ilgokai užtrunkantį gimdymą. Apie tai, kad nepagimdžius per artimiausias valandas jai gali nebelikti jėgų išstumti kūdikį... apie tai, kad natūralaus oksitocino jos organizme jau prisigamino pakankamai, kad ji galėtų besąlygiškai mylėti savo vaiką. Ir kad dabar gerai būtų truputį padėti jai šiek tiek paskatinant. Kad greičiau pamatytų savo kūdikį. Kad dar turėtų jėgų juo džiaugtis ir rūpintis. Ir hipotetinė gimdyvė patikliai sutinka su skatinimu. Į jos kraują pradeda lašėti sintetinis oksitocinas. Dozėmis, kuriuos žinomos tik gimdymą prižiūrintiems medikams. 

O dabar įsivaizduokime hipotetinį mediką. Galbūt vakare jam grupės susitikimas. O gal jo paties vaikas serga ir jis labai reikalingas namuose. Bet dabar gimdanti moteris iš anksto tarėsi su šiuo mediku, taigi jis jaučia tiek moralinį, tiek, neslėpkime, finansinį suinteresuotumą išbūti su gimdyve iki gimdymo pabaigos. Skatinant pagal protokolą gimdymo pabaiga gali būti dar oi kaip negreitai... O jeigu duosime gimdyvei iškart maksimalią leistiną oksitocino dozę („Pit to distress“ taktika),  gimda beveik garantuotai  bus perstimuliuota. Tuomet kūdikį reikės gelbėti atliekant cezario pjūvį. O atlikti visą cezario pjūvio operaciją nuo pražios iki paskutinio susiuvimo dygsnio užtrunka iki valandos. Tą galima padaryti prie tinkamo apšvietimo, dirbant patogioje padėtyje ir nesitaikant  prie gimdyvės įgeidžių. Viskas mediko rankose. Užpildyti visus reikalingus dokumentus ir baigti darbą gal net pavyktų iki gatvėse prasidedant grūstims. 

Finansiškai tokioje situacijoje laimėtų tiek ligoninė, tiek, tikėtina, ir pats akušeris-ginekologas. Ligoninė už cezario pjūvio operaciją iš valstybinių ligonių kasų gautų didesnę pinigų sumą. O sėkmingai atlikęs cezario pjūvio operaciją ir „išgelbėjęs pavojuje atsidūrusį kūdikį“ gydytojas tėvų akyse atrodytų didvyris. Didžiulį dėkingumą jaučiantys „išgelbėto“ naujagimio tėvai ir atsidėkoti turėtų deramai. 

Kita viliojanti tokio nusikalstamo scenarijaus aplinkybė – nebaudžiamumas. Juk lašinėje likusio tirpalo kiekių niekas nematuoja. Į ligos istoriją galima įrašyti protokolo numatytą dozavimą, –- o koks iš tiesų buvo lašinamo oksitocino kiekis, dėl greito šio vaisto skilimo kraujyje niekas nebesužinos. Net jeigu sunerimę tėvai prašytų teismo medicinos ekspertizės, ją atlikti gali nebent kitas akušeris-ginekologas, kuris pagal įrašus ligos istorijoje nieko bloga neras. Visi medikai žino, kad kiekvieno organizmo reakcija į oksitociną gali būti kitokia. Perskatinimą juk gali sukelti ir minimalios oksitocino dozės.

Tad, pradėjus skatinti oksitocinu, tolimesnė gimdymo eiga nuo gimdyvės nedaug tepriklauso. Ji daugiau priklauso nuo mediko sąžinės ir oficialių arba neoficialių ligoninės valdžios „nuleistų“ nurodymų. Ar tai bus sąlyginai saugus gimdymo skatinimas pagal oficialias rekomendacijas, ar greitas bilietas į operacinę – paaiškės gimdymui įsibėgėjus..

Na, bet užtenka sąmokslo teorijų. Tarkime, mūsų medikai, nepaisant mažų atlyginimų ir sunkių darbo sąlygų, yra sąžiningi ir gimdyvės bei kūdikio gerovė jiems aukščiau viso kito. Tačiau netgi turint geriausių norų, tais atvejais, kai gimdymą iš tiesų būtina skatinti, išlieka tam tikros objektyvios rizikos – oksitocino šalutiniai poveikiai.

Šalutinis oksitocino poveikis

Informaciniame oksitocino lapelyje pateikta tokia informacija: „..<gimdyvei> gali pasireikšti priešlaikinis placentos atsidalinimas, embolija vaisiaus vandenimis, gimdos hiperaktyvumas, hipertonusas ir tetaninės gimdos kontrakcijos, o tai gali sąlygoti gimdos plyšimą, gimdos kaklelio ir makšties plyšimus, sunkaus laipsnio pogimdyminį kraujavimą, vaisiaus širdies aritmiją, hipoksiją arba net mirtį.” 

Kiti informaciniame lapelyje pateikiami šalutiniai poveikiai yra šie:

• Intoksikacija vandeniu, plaučių edema, traukuliai, koma, hiponatremija, mirtis.
• Pykinimas, vėmimas, širdies ritmo sutrikimai, odos bėrimai, anafilaksinės reakcijos.
• Gimdyvės mirtis dėl hipertenzijos ir subarachnoidinės kraujosruvos.
• Pogimdyvinis kraujavimas ir mirtina afibrinogenemija.
• Diseminuota intravazalinė koaguliacija ir t. t.
• Naujagimių gelta, tinklainės kraujosruvos, centrinės nervų sistemos (CNS) pažeidimai ir vaisiaus žūtis.

Daugiau informacijos apie sintetinio oksitocino šalutinius poveikius ir užfiksuotas pavojingas reakcijas motinai ir kūdikiui galite paskaityti čia arba nesunkiai susirasti daugybę kitų šaltinių internete.

Išvados

Visi gimdymo skatinimo būdai yra daugiau ar mažiau pavojingi. Tačiau pasitaiko situacijų, kai nėštumo pratęsimas yra dar pavojingesnis motinai, kūdikiui ar net abiem. Tokiais atvejais tolimesnio nėštumo rizika turėtų būti lyginama su gimdymo skatinimo intervencijų rizika ir pasirenkamas mažiau pavojingas scenarijus. Apie tai, kokiais atvejais gimdymo skatinimas gali būti pateisinamas, parašysiu artimiausiu metu. O šiam kartui palieku jus su žinia, kad ilgas nėštumas ar ilgas gimdymas, kai nėra jokių akivaizdžių pavojaus kūdikiui ar mamai požymių, nėra pakankama priežastis gimdymui skatintii. Tyrimais nepagrįsti protokolai ir praktikos bei medikų nekantrumas – štai kokios yra dažniausios gimdymo skatinimą sąlygojančios priežastys. Todėl siekiant išvengti piktnaudžiavimo atvejų, būsimoms mamoms pravartu žinoti gimdymo skatinimo sukeliamus pavojus. Tik taip jos turės informuotą pasirinkimą.

Tolimesniam skaitymui:

Spontaniškai prasidėjusio gimdymo skatinimas
Nemedikamentiniai gimdymo skatinimo būdai
Gimdymo skatinimas prostaglandinais