Vidinės ginekologinės apžiūros sveikai moteriai nėštumo metu gali būti atliekamos dėl šių priežasčių:
- įsitikinti, ar negresia priešlaikinis gimdymas;
- įvertinti gimdos kaklelio būklę (sutrumpėjimą, suminkštėjimą, atsidarymą, vaisiaus nusileidimą) – kad būtų galima prognozuoti gimdymo datą;
- norint atskirti membranas;
- norint įvertinti, ar dubuo ne per siauras gimdymui natūraliais takais.
Vidinės ginekologinės apžiūros gimdymo metu atliekamos dėl šių priežasčių:
Pirmos gimdymo stadijos metu:- siekiant nustatyti prasidėjusį gimdymą;
- įvertinti gimdymo eigą / progresą;
- įvertinti vaisiaus padėtį;
- anksti diagnozuoti tokias komplikacijas kaip:
- virkštelės iškritimas;
- užsilenkusi viršutinė gimdos kaklelio lūpa.
- siekiant nustatyti virkštelės patologijas.
Gimdos kaklelio apžiūra siekiant įsitikinti, ar negresia priešlaikinis gimdymas
Ši apžiūra atliekama nėščiajai iki 37-os nėštumo savaitės, siekiant įsitikinti, ar nėra prasidėję gimdos kaklelio pakitimai, rodantys artėjantį gimdymą.
Paradoksalu, tačiau priešlaikinio gimdymo prevencijai skirta procedūra pati gali padidinti priešlaikinio gimdymo riziką. Kaip rodo tyrimai, ginekologinės apžiūros padidina prostaglandinų kiekį nėščiosios organizme. O prostaglandinai savo ruožtu skatina lygiųjų raumenų (ypač gimdos ir kiaušidžių) susitraukimus.
Ir nors atliekant Cochrane studiją apie rutininius gimdos kaklelio įvertinimus nerasta pakankamai duomenų, kad būtų galima konstatuoti neigiamą šios intervencijos poveikį, tačiau studijos autorių išvadose rašoma:
„Neradome įrodymų, kurie pateisintų rutininių gimdos kaklelių įvertinimo procedūros naudojimą siekiant sumažinti priešlaikinių gimdymų riziką.“
Gimdos kaklelio įvertinimas siekiant prognozuoti gimdymo datą
Nėštumo pabaigoje (suėjus 38-ai savaitei) gimdos kaklelis rutiniškai tikrinamas siekiant numatyti gimdymo datą. Tam yra vertinami tokie parametrai:
- gimdos kaklelio ilgis;
- gimdos kaklelio minkštumas
- gimdos kaklelio atsivėrimas;
- pirmeigės dalies aukštis (vaisiaus nusileidimas).
Tai intervencinė procedūra, nes nepakanka apžiūrėti gimdos kaklelį iš išorės. Norint nustatyti gimdos kaklelio ilgį ir atsivėrimą per gimdos kaklelį gilyn iki vaisiaus vandenų plėvės kišamas/-i pirštas/pirštai. Jei gimdos kaklelis nesutrumpėjęs ir neatsivėręs, ši procedūra gali būti labai nemaloni.
Nesigilinant į emocinius tokios procedūros aspektus, verta paminėti atsirandančią riziką.
Kiekviena apžiūra nežymiai padidina infekcijos riziką tiek nėščiajai, tiek kūdikiui. Net jei apžiūrintis medikas naudoja vienkartines sterilias pirštines, tikrinama moteris nėra sterili. Todėl mikrobai, esantys makšties išorėje, atliekant ginekologinę apžiūrą yra stumiami į makšties vidų.
Buvo pastebėta, kad naujagimių infekcijų atvejų dažnis tiesiogiai susijęs su atliktų ginekologinių apžiūrų kiekiu, nepriklausomai nuo kitų veiksnių, tokių kaip vaisiaus vandenų nubėgimas, gimdymo pradžia ar aktyvios sąrėmių fazės ilgis (Seaward, 1998).
Kita rizika – priešlaikinis vaisiaus vandenų pūslės plyšimas. Tokiu atveju, nubėgus vaisiaus vandenims ir neprasidėjus gimdymo veiklai gimdymas bus skatinamas, o nepagimdžius per 12–24 valandas po vandenų nubėgimo nėščioji bus pradėta profilaktiškai gydyti antibiotikais, siekiant sumažinti infekcijos tikimybę.
Membranų atskyrimas
Membranų atskyrimas (angl. membrane sweep, stretch and sweep) – tai makšties apžiūros metu atliekama procedūra, kai medikas pirštu atlieka sukamuosius judesius gimdos kaklelyje ir gimdoje, tokiu būdu atskirdamas(-a) vaisiaus vandenmaišio membranas nuo apatinės gimdos dalies. Membranų atskyrimas dažnoje šalyje yra rutininė procedūra, pradedama atlikti nuo 38-os nėštumo savaitės, kaip užsitęsusio nėštumo prevencija.
Procedūra yra nemaloni, skausminga, gali sukelti kraujavimą, įnešti infekciją ir sukelti priešlaikinį vaisiaus vandenų pūslės plyšimą, be to, jos naudojimo užsitęsusių nėštumų prevencijai klinikinė nauda taip pat nėra įrodyta (Cochrane studija).
Gimdyvės dubens įvertinimas
Tarp medikų vyrauja nuomonė, kad moters dubuo gali būti per siauras, o kūdikis gali būti per didelis, kad galėtų gimti natūraliais takais. Todėl yra įprasta nėščioms moterims atlikti ginekologinę apžiūrą ir įvertinti dubens išmatavimus „iš vidaus“. Šis įvertinimas lyginamas su ultragarso tyrimo metu gautais kūdikio galvytės išmatavimais, idant iš anksto būtų galima diagnozuoti disproporciją (neatitikimą) ir atlikti planinę cezario pjūvio operaciją.
Iš tiesų niekada negali žinoti, kiek gali pasikeisti kūdikio galvytės forma ir kiek atsidarys moters dubuo, jei leisi šiam procesui vykti netrukdomam. Jei į gimdymą nebus kišamasi, kūdikio galvytė galės neskubėdama prisitaikyti prie moters dubens formos, o sau patogią gimdymo padėtį galinti pasirinkti gimdyvė judėdama pati atras pozas ir judesius, kurie leis dubeniui daugiau atsiverti ir prisitaikyti prie besileidžiančio kūdikio. Kad tupint ar klūpint keturpėsčia dubens vidiniai matmenys kinta moters ir kūdikio naudai, yra įrodyta.
Michaelio rombas
Senųjų Jamaikos pribuvėjų patarlė sako: „Kūdikis negims, kol moteris neatvers savo nugaros.“ Yra pastebėta, kad stangų metu atgal (nugaros kryptimi) atsitraukęs Michaelio rombas gerokai padidina dubens apimtį ir sutrumpina antrąjį gimdymo etapą (stangas). Deja, straipsnių apie Michaelio rombą yra nedaug, nes šiam procesui vykti būtinos tam tikros sąlygos (aktyvus, nemedikalizuotas gimdymas, ant kelių klūpanti ar tupinti gimdyvė, nevadovaujamas stūmimas) nėra dažnos šiuolaikinėje akušerijoje. Pavyko rasti tik vieną sąlyginai išsamų straipsnį apie šį fenomeną.
Ginekologinės apžiūros siekiant įvertinti ir prognozuoti gimdymo eigą
Tokio gimdymo eigos vertinimo pagrindinis trūkumas tas, kad gimdos kaklelio apžiūra realiai parodo tik tai, koks gimdos kaklelis yra tą akimirką. Ji negali suteikti informacijos apie tai, koks jis buvo anksčiau ar kaip elgsis ateityje. Pavyzdžiui, moters gimdos kaklelis gali būti atsivėręs tik 3 cm, o ji pagimdys kūdikį nepraėjus nė valandai nuo šios apžiūros. O kitos moters gimdos kaklelis gali būti atsivėręs 9 cm, tačiau praėjus šešioms valandoms jos kūdikis dar nebus gimęs. Gimdos kakleliai netgi geba užsiverti!
Tai jeigu tolimesnės gimdymo trukmės remiantis gimdos kaklelio atsidarymu tiksliai prognozuoti neįmanoma, ar verta, turint omenyje ir riziką, ir emocinius aspektus, apžiūrinėti gimdos kaklelį tik tam, kad būtų užfiksuotas faktinis atsidarymas?
Yra daugybė būdų įvertinti gimdymo eigai ir net gimdos kaklelio atsidarymui nekišant rankų moteriai tarp kojų. Šiame įraše pateiksiu bent keletą jų.
Garsai
Prasidėjus sąrėmiams moteris gali kalbėti nekeisdama balso tono sąrėmio metu.. Tarp sąrėmių ji juokauja, juda, ruošiasi artėjančiam gimdymui. Aktyvioje sąrėmių fazėje gimdyvė sąrėmio metu jau nebekalba. Tarp sąrėmių jai norisi ilsėtis ir ji vis mažiau dalyvauja aplinkinių pašnekesiuose. Artėdama prie perėjimo laikotarpio moteris užsidaro savyje. Ji nebekreipia dėmesio į aplinką nei sąrėmių metu, nei tarp jų. Tuomet staiga gimdymo garsai pakinta. Jei gimdyvė iki tol tylėjo, ji pradės leisti garsus. Jei ji aimanavo, niūniavo ar tiesiog skundėsi nepatogumais, staiga prie viso to atsiranda žemas gomurinis garsas. Greitai prasidės stangos.
Kvapas
Gimdymas turi savo kvapą. Jis primena šviežią šieną ir yra stipriausias artėjant prie pilno gimdos kaklelio atsivėrimo, vykstant stangoms ir prieš pat užgimstant kūdikiui.
Iracionalumas
Gimdanti moteris dažnai pradeda elgtis neracionaliai. Ji staiga praneša visiems, kad važiuoja namo ir grįš vėliau, arba susisuka į kamuoliuką ir praneša, kad dabar eis miegoti, arba kad nebenori šito kūdikio ir jo nebegimdys. Šie nelogiški pranešimai reiškia, kad moteris jau yra perėjimo būsenoje, ir prognozuoja artėjančias stangas.
Gimdos dugnas
 |
| Krūtinkaulio kaulinė atauga |
Gimdos kakleliui trumpėjant ir gimdai atsidarinėjant gimdos raumuo kyla į viršų. Ir kuo daugiau atsidaręs gimdos kaklelis, kuo žemiau nusileidęs kūdikis, tuo aukščiau ir tuo storesnis yra gimdos dugnas. Gimdos kaklelio atsidarymą galima nustatyti vertinant atstumą tarp gimdos dugno ir krūtinkaulio kardinės ataugos. Atstumas turi būti matuojamas sąrėmio metu; jo ryšis su gimdos kaklelio atsidarymu yra toks:
- 5 pirštai = gimdos kaklelis neatsidaręs;
- 4 pirštai = 2 cm;
- 3 pirštai = 4 cm;
- 2 pirštai = 6 cm;
- 1 pirštas = 8 cm;
- 0 pirštų = pilnas atsidarymas.
Purpurinė linija
Sąrėmių metu gimdos kakleliui atsidarinėjant ir kūdikiui leidžiantis dubeniu žemyn tarp moters sėdmenų atsiranda purpurinė linija. Ji prasideda ties išange ir atsidarinėjant gimdos kakleliui ilgėja nugaros link. Kodėl gi, jei šis reiškinys yra dokumentuotas ir priklausomybė tarp gimdos kaklelio atsidarymo ir purpurinės linijos ilgio įrodyta, vietoje intervencinės procedūros nenaudoti šio įvertinimo?
Gleivės
Gimdymo pradžioje, gimdai atsivėrus maždaug 2–3 cm paprastai, pasirodo gleivių kamštis. Gleivių kiekis – maždaug pora valgomųjų šaukštų. Kartais jos būna skaidrios, bet dažniausiai pasirodo su rausvom, rusvom ar kraujo spalvos priemaišom. Antrą kartą organizmas išmeta tokį didelį kiekį gleivių gimdos kakleliui atsidarius maždaug 8 centimetrus.
Kiti būdai
- Michaelio rombo iškilimas arba nugaros atsidarymas
- Kūno padėties kampo kitimas sąrėmio metu
- Moters kojų temperatūros kitimas
- Noras tuštintis ir t. t.
Vaisiaus padėties įvertinimas
Dar viena priežastis vidiniam ginekologiniam tyrimui yra vaisiaus padėties įvertinimas. Tiek sėdmeninę pirmeigą, tiek skersinę vaisiaus padėtį nesunku diagnozuoti čiuopiant gimdyvės pilvą. Tam nereikalingas vidinis tyrimas.
Jei vaisius yra galva žemyn – makšties tyrimu įvertinama, ar tai pakaušinė pirmeiga, ar galvytė atlošta (vaikutis leidžiasi viršugalviu, kakta arba veidu žemyn), ar palenkta (vaikutis galvą palenkęs prie kurio nors iš pečių), ar kūdikis pasisukęs veidu į gimdyvės pilvą ar į nugarą.
Visais galvos pirmeigos atvejais gimdymas natūraliais takais yra įmanomas, nors ir sudėtingesnis bei dažniau susikomplikuojantis. Atrodo logiška, kad netaisyklingoje padėtyje esančiam vaikučiui ypatingai reikalinga kiek įmanoma daugiau vietos (t. y. mobilios mamos) ir kiek galima daugiau laiko tarp sąrėmių (t. y. neskatinamo gimdymo), kad jis galėtų laisviau judėti ir pakeisti savo poziciją į patogesnę (pvz., ištiesinti palenktą galvą) arba lengviau gimti natūraliais takais, jei pozicijos pakeisti nebeįmanoma (pvz, veido pirmeiga).
Tačiau komplikacijų tikimybė gąsdina medikus.. Todėl tikėtina, kad gimdyvei bus prijungti aparatai, stebintys sąrėmius ir kūdikio širdies veiklą, ji praras galimybę laisvai judėti, gimdymui užsitęsus bus skatinama, o susikomplikavus bus daromas cezario pjūvis.
Paradoksalu, tačiau šioje situacijoje tikslios vaisiaus padėties nežinojimas gali būti raktas į sėkmingą natūralų gimdymą..
Virkštelės iškritimas
Iškritus virkštelei, kai virkštelė yra spaudžiama (t. y. galvos pirmeigos atveju), kūdikiui pradeda trūkti deguonies, prasideda hipoksija. Ir nors literatūra mini sėkmingus iškritusios virkštelės grąžinimo rankomis atvejus, nustumiant ją atgal pro kūdikio pakaušį į ertmę už sprando ir sėkmingai natūraliais takais pabaigiant gimdymus be komplikacijų kūdikiams - profesorės G. Drąsutienės parengtame „Akušerijos ir ginekologijos vadove“ rašoma, kad tokiu atveju gimdymas turi būti baigiamas arba cezario pjūviu (jei gimdos kaklelis dar nėra pilnai atsivėręs), arba instrumentiškai (kai gimdos kaklelis pilnai atsivėręs ir vaisiaus galva nusileidusi į gimdyvės dubenį).
Dėl komplikacijos retumo nubėgus vandenims profilaktiškai tikrinti visų galvos pirmeiga gimdančių moterų nėra reikalo, jeigu nėra kitų iškritusios virkštelės požymių (vaisiaus širdies ritmo sutrikimų).
Priekinė gimdos kaklelio lūpa
Kita situacija, kurią galima aptikti vidinio akušerinio tyrimo metu pirmojo gimdymo etapo pabaigoje arba gimdyvei jau pradėjus stangintis, yra užsilenkusi (nepilnai atsivėrusi) priekinė gimdos kaklelio lūpa. Standartinė taktika tokiu atveju yra neleisti moteriai stangintis, kol pilnai neatsivers gimdos kaklelis, kad ji nepakenktų sau ir gimdos kaklelio neplyštų. Kita taktika – sąrėmio metu rankomis atitraukti gimdos kaklelio lūpą (labai skausminga) ir taip pasiekti pilną atsidarymą.
Kadangi abi šios praktikos gali neigiamai paveikti tolimesnį gimdymo procesą, o tyrimų, neginčijamai patvirtinančių aktyvios (gimdos kaklelio manipuliavimo) praktikos pranašumus prieš laukimo taktiką nėra, poreikis tikrinti gimdos kaklelį dėl galimos užsilikusios priekinės kaklelio lūpos yra nepagrįstas.
Kaklą apsivijusi virkštelė
Šiuolaikinėje akušerijoje yra įprasta kūdikiui leidžiantis gimdymo takais užgimus galvytei kišti pirštus į moters gimdymo takus siekiant įsitikinti, ar kūdikiui aplink kaklą nėra apsivijusi virkštelė. Radus apsivyniojusią virkštelę ji arba bandoma atitraukti ir atvynioti arba nukerpama dar iki kūdikiui gimstant. Detalų straipsnį apie tai, kodėl tokiais atvejais virkštelės liesti nereikėtų, galima rasti čia.
Išvados
Šiuo metu gimdymo stacionaruose nėščiosioms ir gimdyvėms yra įprasta rutiniškai ir periodiškai vykdyti vidinius akušerinius tyrimus ir vertinti gimdos kaklelį. Šie tyrimai sukelia šias rizikas:
- tyrimas gali sužadinti priešlaikinį gimdymą;
- gali anksčiau laiko trūkti vaisiaus vandenų plėvė;
- apžiūros metu neinformavus nėščiosios, gali būti atskirtos vaisiaus membranos;
- didesnė tiek kūdikio, tiek gimdyvės infekcijos rizika (ypač padidėjanti, kai jau nubėgę vaisiaus vandenys);
- remiantis apžiūros rezultatais gali būti apribota gimdyvės judėjimo laisvė;
- apžiūros rezultatai gali tapti pagrindu nebūtinoms intervencijoms atlikti;
- apžiūra gali būti nemaloni ar net skausminga nėščiajai ir trukdyti natūraliai gimdymo veiklai.
Kadangi nėra įmanoma prognozuoti, kiek atsidarys moters dubuo gimdymo metu ir kiek prisitaikydama prie motinos kaulų struktūros savo formą pakeis kūdikio galvytė, vidinis ginekologinis tyrimas siekiant įvertinti gimdyvės dubens kaulus yra netikslingas. Taip pat netikslingos ir rutininės gimdos kaklelio apžiūros, nes gimdos kaklelio įvertinimas negali tiksliai prognozuoti tolimesnės gimdymo eigos, o esamą progresą įvertinti galima ir paprastesniais, neinvaziniais būdais.
Ir nors vidinis akušerinis tyrimas yra sąlyginai paprastas ir informatyvus tyrimas, be gimdyvės pageidavimo ir nesant medicininių indikacijų (priešlaikinio gimdymo požymių, gimdyvės kraujavimo, vaisiaus širdies sutrikimų.) jo atlikinėti nėra pagrindo.
Svarbu pabrėžti, kad kalbama apie natūralų, nemedikalizuotą gimdymą. Tiek skatinamam gimdymui, tiek ir gimdymui su epidūrine nejautra vidinių akušerinių apžiūrų poreikis yra didesnis, nes tokiu atveju natūralūs organizmo mechanizmai yra pažeisti ir negali pilnai atlikti evoliucijos jiems numatytų funkcijų.
Tolimesniam skaitymui:
- Daug informacijos apie ginekologinius tyrimus, citologinius gimdos kaklelio tyrimus (PAP tepinėlius) ir t.t. galima rasti šiame For Womens Eyes only blog'e
- Naujai pasirodžiusi Cochrane medicininių tyrimų apžvalga rutinines akušerines apžiūras vertinanti, kaip "medicininiais tyrimais nepagrįstą praktiką".
Komentarų nėra:
Rašyti komentarą